Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Заболевания коронарных артерий. (ЗКА)
|
| 16.05.2014, 13:30 |
| Профилактика или лечение ишемии миокарда перед СЛШ у пациентов, подлежащих операции шунтирования коронарных артерий может снизить частоту периоперативного инфаркта миокарда. Ведение пациентов с ЗКА требует контроля факторов, определяющих потребности миокарда в О2 и оптимизации доставки О2. (Таб. 24-1).
Таб. 24-1. Кислородный баланс миокарда.
Потребности в кислороде: Доставка кислорода:
Напряжение стенки Коронарный кровоток (диастолическое давление)
Давление в желудочках Время диастолы (ЧСС)
Сократимость Сатурация
Частота сокращений Экстракция О2 миокардом
А. Коронарный кровоток.
1. Субэндокардиальный слой левого желудочка наиболее чувствителен к ишемии, т.к. потребности миокарда в О2 велики, а перфузия ограничена только диастолой. Время диастолы сокращается при повышении ЧСС с наибольшим процентным снижением во время низкой ЧСС.
2. Низкое давление заполнения желудочков идеально для улучшения перфузии (выше градиент давления) и снижения потребностей миокарда в О2 (снижается вентрикулярный объем и напряжение стенки).
3. Нечасто во время анестезии пациентов есть признаки ишемии без изменений АД, ЧСС или давления заполнения желудочков.
Б. Гемодинамическая цель удачной анестезии - предотвратить ишемию миокарда снижением потребностей миокарда в О2. Комбинация анестетиков, седативных, миорелаксантов, вазоактивных препаратов выбирается для достижения этой цели.
В. Мониторинг ишемии (Таб. 24-2).
Таб. 24-2. Мониторинг ишемии миокарда
ЭКГ (депрессия ST в V5 и II отведениях)
ЧСС и АД
Легочный артериальный катетер (V-волны отражают индуцированную ишемией дисфункцию папиллярных мышц)
Двумерная трансэзофагеальная эхоКГ (движения стенки)
Миокардиальная ишемия отражает снижение доставки О2 (гипотензия, анемия, гипоксемия, коронароспазм) или повышение потребности миокарда в О2 (гипертензия, тахикардия, стимуляция симпатической нервной системы).
Г. Выбор анестетика. Хотя нет наилучшего препарата, выбор должен первоначально определяться распространенностью существующей дисфункции миокарда и фармакологических свойств принимаемых больным препаратом. Депрессия миокарда и сопутствующее снижение миокардиальных потребностей в О2 только вредно у пациентов, сердце которых не м.б. далее угнетено без развития сердечной недостаточности.
1. Опиоиды лишены угнетающего действия на миокард полезны у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда. У тяжелых больных опиоиды, такие как фентанил (50-100 мкг/кг) м.б. назначены как моноанестетик. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка, опиоиды м.б. неадекватны для угнетения активности симпатической нервной с/с (СНС), требуя добавления летучих анестетиков или вазоактивных препаратов.
2. Ингаляционные анестетики оказывают дозо-зависимое действие, особенно угнетение СНС. Недостатки их - миокардиальная депрессия и отсутствие послеоперационной аналгезии.
а. Комбинация опиоидов и летучих анестетиков суммирует (+) и уменьшает (-) эффекты каждого.
б. Изофлюран у пациентов с ЗКА может вызвать коронарное обкрадывание (клинически значимо только в дозах > 1 МАК) (см. Гл. 16).
Д. Лечение ишемии. Выбор анестетика или вазоактивного препарата, который позволяет сердцу вернуться в медленное, малое, перфузируемое состояние часто требуется во время анестезии. (Таб. 24-3)(См. Гл. 13).
Таб. 24-13. Лечение интраоперационной ишемии.
Признаки, сопровождающие ишемию: Лечение:
Повышение АД и ДЗЛК (давление заклинивания легочных капилляров) Увеличить глубину анестезии
Нитроглицерин
Повышение ЧСС Бета-антагонисты
Снижение АД Снизить глубину анестезии
Фенилэфрин
Снижение АД и повышение ДЗЛК Фенилэфрин
Нитроглицерин
Инотропы
Нормальная гемодинамика Нитроглицерин
БКК.
1. Нитроглицерин - препарат выбора для лечения коронароспазма. Как венодилятатор, он снижает венозный возврат и снижает давления заполнения желудочков и тем самым напряжение стенки.
2. Фенилэфрин повышает миокардиальные потребности в О2, но это повышение маскируется улучшением доставки, т.к. повышается коронарное перфузионное давление.
3. Верапамил полезен для лечения коронароспазма и суправентрикулярной тахикардии. Одновременное назначение фенилэфрина м.б. необходимо для противодействия периферической вазодилятации и гипотонии, которая часто сопровождает использование верапамила. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 234 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
