Статистика
Онлайн всього: 8 Гостей: 8 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Клиническая фармакология АНС
|
| 16.05.2014, 11:59 |
| Ответ вызывается в зависмости от: 1)Достигнутой плазменной концентрации; 2) Числа занятых рецепторов и силы связи; и 3) Отражает регулирование в ответе на эффект лекарств.
А. Ганглионарные антагонисты
Треметафан - ганглиблокатор, связывается с АХ-рецепторами. Быстрый гидролиз плазменной холинэстеразой требует назначения препарата в виде постоянной инфузии (500 мг растворяется в 250-500 мл; начальная доза 10-20 мкг/кг/мин), так чтобы поддерживать АД на желательном уровне. Тахифилаксия и мидриаз, которые маскируют глазные симптомы в нейрохирургии, исключили этот препарат из использования для управляемой гипотензии.
Б. Антихолинэстеразные ингибируют активность холиэстеразы, разхрушающей в норме АХ. Результат - накопление АХ в области М Н- холинорецепторов..
1. Обратимые ингибиторы (неостигиин, пиридостигмин, эдрофониум) задерживают гидролиз АХ на 1-8 часов. Мускариновая активность вызывается более низкими дозами АХ, чем те, что нужны для никотиновых эффектов (реверсия недеполяризующего мышечного блока). Одновременное назначение антихолинэргических препаратов защищает пациента от нежелательных М-эффектов (брадикардия, саливация, бронхоспазм, гипермоторика), не блокируя Н-эффекты АХ.
2. Необратимые ингибиторы холинэстеразы (фосфороргагические соединения, н-р, инсектициды, нервно-паралитические газы) вызывают симптомы интоксикации АХ, что требует в/в введения атропина (35-70 мкг/кг) каждые 3-10минут, пока не исчезнут М-симптомы. Атропин не влияет на Н-эффекты (миорелаксация), так что м.б. необходимой поддержание вентиляции.
а. Пралидоксим - реактиватор холинэстеразы, м.б. использован для лечения отравления ФОС.
б. Эхотиофат - глазные капли, назначаются для лечения глаукомы. Длительно ингибирует холинэстеразу. Ответ на сукцинилхолин может удлинняться до 2-3 недель после использования топической терапии.
В. Антихолинэргические - любые препараты, взаимодействующие с М-действием АХ как медиатора, блокируя холинэргические постганглионарные нервы.
1. Действие различных препатов - см. Таб. 4-8.
2. Центральный антихолинэргический синдром - комплекс симптомов, варьирующих от седации до делирия.
а. Диагноз подтверждается периферическими признаками антиМ-активности (сухость во рту, мидриаз, кожная гиперемия).
б. Лечение - в/в введение физостигмина в дозах по 1 мг, но не более 3 мг. Действие физостигмина м.б. короче, чем у препарата, вызвавшего отравление, что требует повотрных введений при рецидиве симптомов. Физостигмин проникает через ГЭБ. Другие антихолинэстеразные препараты - четвертичные аммониевые основания, плохо растворимы в жирах и поэтому плохо проходят через ГЭБ.
Г. Адреномиметики включают в себя препараты с вазопрессорным (симпатомиметики) и инотропным (катехоламины) действием. Большинство агонистов активируют как a, так и b- рецепторы с преимущественным дозо-зависимым фармакологическим эффектом. Таб. 13-3.
Таб. 13-2. Дозы и принципы действия адреномиметиков
Препарат Болюс Инфузия a1 a2 b1 b2 Дофамин1
Метоксамин
Фенилэфрин
Норадрена-лин
Метараминол
Адреналин
Эфедрин
Мефентермин
Дофамин
Добутамин
Изопротере-нол 5-10 мг
50-100 мкг
----
1,5-5,0 мг
2-8 мкг
5-10 мг
15-30 мг
-----
-----
------
-----
20-50 мкг/мин
(4 мг/250 мл)
4-16 мкг/мин
(4 мг/250 мл)
1-20 мкг/мин
(1 мг/250 мл)
--------
2-10 мкг/кг/мин
(250 мг/250мл)
2-30 мкг/кг/мин
(250 мг/250мл)
1-5 мкг/мин
(1 мг/250 мл) ++++
++++
+++
++
+++
++
++
+
+/-
0
+/-
5+
+++
++
+++
+++
+
++++
?
0 0
0
++++
+++
++++
+++
++++
+++
++++
++++ 0
0
+
0
++++
++
+
++++
++
++++
0
0
0
0
0
0
0
5+
0
0
1. Гемодинамический эффект, вызываемый агонистаи включает: изменения ЧСС (хронотропизм), сердечного выброса (инотропизм), ускорение проводимости (дромотропизм), изменения сердечного ритма и ОПСС. Эффект этих препаратов на емкостные вены (венозный возврат) так же важен как инотропизм и более важен, чем артериолярный эффект. (Таб 13-4).
2. Побочные эффекты отражают избыточную a или b-стимуляцию.
3. Метоксамин - чистый артериальный констриктор, повышает ОПСС и снижает сердечный выброс, даже если АД повышается. Некоторые клинические показания остаются, хотя однократное в/в введение может купировать пароксизмальную предсердную тахикардию рефлекторно через стимуляцию барорецепторов.
4. Фенилэфрин рассматривается как чистый a-агонист, но в отличие от метоксамина,он больший вено-, чем артериоконстриктор. В результате повышается венозный возврат и АД.
а. Побочные эффекты: избыточная вазоконстрикция может вызвать обусловленную барорецпторами брадикардию и соответствующее снижение сердечного выброса. Повышенное ОПСС может обусловить дальнейшее снижение сердечного выброса и повышене потребнстей миокарда в О2.
б. Клиническое использование: в болюсной дозе 50-100 мкг для лечения вызванной анестезией гипотензии из-за сердечно-легочного шунта, в продленной инфузии для поддержания перфузионного давления во время церебральных и периферических сосудистых операций. Использование его для поддержания перфузионого давления во время сосудистых операций д.б. осторожным, т.к. это может вызвать ишемию миокарда у чувствительных пациентов.
5. Норадреналин и метараминол вызывают сходное дозо-зависимые гемодинамические больше a, нежели b-эффекты. Вазоконстрикция повышает АД, но ожет снизить тканевой кровоток (особенно почечный)и повысит потребности миокарда в О2. Постоянная инфузия для поддержания систолического АД на уровне 90-100 мм Hg требует инвазивного мониторинга и адекватной жидкостной поддержки.
6. Адреналин. a-эффекты преобладают в почечных и кожных сосудах, снижая кровоток, тогда как b-эффекты повышают кровоток в скелетных мышцах.
а. Побочные эффекты . Аритмии сердца - опасность при избыточной b-стимуляции. Летучие анестетики, особенно галотан, сенсибилизируют миокард к катехоламинам. Поэтому п/к или подслизистое введение адреналина во время анестези игалотаном д.б. не более 1 мкг/к (доза 2-3 допустима при анестезии изофлюраномили энфлюраном).. В отличие от взрослых, дети более толерантны к высоким п/к дозам адреналина, не развивая аритмии.
б. Клиническое использование. Лечение: 1) астмы (0,3-0,5 мг п/к), 2)остановки сердца или жизнейгрожающих аллергических реакций (0,3-0,5 мг в/в), 3) остановки кровотечения (1:200000 или 5 мкг/мл п/к или подслизисто), 4) продленной региональной анестези (0,2 мг долбавляется к растовру местного анестетика для спинального блока и 1:200000 концентрация для эпидурального блока), или 5) в продленной в/в инфузии для поддержания сердечного выброса.
7. Эфедрин по гемодинамическим эффектам сходен с Адр, но он значительно слабее, хотя и в 10 раз длительнее Адр. Веноконстрикция больше артериоконстрикции, так что усиливаются венозный возврат и сердечный выброс. b-эффект повышает ЧС и увеличивает еще более сердечный выброс. Оба эти ээфекта повышают АД.
а. Побочные эффекты - тахикардия и аритмии сердца реже, чем при использовани Адр.
б. Клиническое использование - чаще как вазопресор (5-10 мг в/в) для лечения сниженного АД при анестези (особенно региональный блок) и рассматривается как препарат выбора в акушерстве, т.к маточный кровоток прямопропорционален индуцированному эфедрином повышению АД. Эфедрин назначаетс как временная ера поддержания АД, пока не будет устранена подлежащая причина падения АД.
8. Мефентермин сходен с эфедрином.
9. Допамин - агонист дофамин- (2-5 мкг/кг/мин), b- (2-10 мкг/кг/мин) и a- (> 10 мкг/кг/мин) рецепторов Инфузия в дозе > 10 мкг/кг/мин может вызвать вазоконстрикцию, достаточную для перекрытия дофамин-(повышение почечного кровотока) и b- (повышение сердечного выброса) эффектов.
а Побочные эфекты. Тахикардия и аритмии сердца нечасты. Внесосудистое введене допамина може вызвать гангрену. Може повышаться легочное артериальное давление, что исключает допамин из использования у больных с правожелудочковой недостаточностью. Ингибируется секреция инсулина, поэтому нфузия допамина часто сопровождается гипергликемией.
б. Клиничесмкое использование: чаще всего в дозе 2/10 мкг/кг/мин для инотропного и диуретическоо эффекта у пациентов со сниженной сократимостью серда.
10. Добутамин - синтетический катехоламин, полученный из изопротеренола. Он вызывает положительный инотропный эффект, без сопутствующего изменения АД, что связано с отсутствием a-эффекта.
а. Побочные эффекты: повышение автоматизма СА-узла и повышение проводимости импульса через АВ-узел обуславливает осторожность исполльзования репарата у пациентов с фибрилляцией предсердий или тахиаритмиями.
б. Клиническое использование: в дозе 2-30 мкг/кг/мин с инотропной целью у пациентов со сниженной сократимостью миокарда.
11. Изопротеренол - неселективный b-агонист. Повышает ЧСС и сократимость сердца, тогда как ОПСС , следовательно, постнагрузка снижаются.
а. Побочные эффекты: повышение потребности миокарда О2 из-за усление сократимости и ЧСС, тогда как снабжение О2 миокарда м.б сниженным из-за снижения диастолического АД и вазодилятации (снижение коронарного перфузионного давления), так что у чувствительных пациентов может возникать шемия миокарда. Повышение сердечного выброса может усиливать кроовоснабжение невитальных тканей, как например скелетные мышцы.
б. Клиничемкое использование: в дозе 1-5 мкг/мин для лечения сердечной недостаточности с связи с брадикардией, астмой, легочной гипертензией. Он действует как химический пейсмекер при наличии полного сердечного блока.
12. Комбинированная терапия используется для максимального инотропного и минимального вазоконстрикторного эффектов. еобходим инвазивный мониторинг.
а. Допамин + нитропруссид или нитроглицерин: повышают сердечный выброс больше, чем каждый по отдельности.
б. Допамин + добутамин: “направляют” сердечный выброс преимущественно в почки.
в. Норадренали + фентоламин: 250 мл расвора с НА (4 мг) + фентоламин (5-10 мг) обуславливает макстимальному провлению b-эффекта НА и снижает его a-эффект.
13. Ритодрин - преимущественно b2-агонист, используется при преждевременных родах (токолитик). Побочные эффекты - гипергликемия гипокалиемия, тахикардия. У некоторых пациентов тахикардия м.б достаточной, чтобы вызвать отек легких.
14. Неадренергические симпатомиметичческие препараты:
а. Аминофиллин в однократной дозе 5 мг/кг в/в медленно или в/в инфузии (0,5-1,0 мг/кг/час) вызывает бронхолитический эффект и повышает сердечный выброс. Действует, ингибируя фосфодиэстеразу + антиаденозиновый эффект. Сердечные аритмии опасны, особенно во врем общей анестезии галотаном.
б. Амринон в однократной дозе в/в 0,75 мг/кг в течение 2-3 мин, после чего - инфузяи в дозе 5-10 мкг/к/мин. Амринон - ингибитор фосфодиэстеразы. Усиливает сердечный выброс вследствие положительного инотропного эффекта, вазодилятации, снижения ОПСС.
в. Глюкагон в однократной в/в дозе 50 мкг/кг, после чего в/в инфузия 5 мкг/кг/мин повышает сердечный выброс без риска аритмий серда, даже при наличии интоксикации сердечными гликозидами. Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипер- и гипогликемия.
г. Дигоксин используется для лечения сердечной недостаточности и суправентрикулярных аритмий, как например мерцание предсердий. Терапевтический эффект наступает в течение 10 мин после в/в введения в дозе 0,25 -1 мг для взрослых. Симптомы дигиталисной интоксикации (аритмии сердца, расстройства ЖКТ) должны учитыаться при предоперационной подготовке. Дигиталисная интоксикация усиливается при гипокалиемии или введении препаратов Са. Ятрогенной гипервентиляции легких с сопутствующей гипокалиемией следует избегать во время анестезии. Большинство врачей рекомендует назначать дигиталис периоперативно, особенно при назначении ихс целью контроля ЧСС. Профилактическое дооперационное назначение дигиталиса спорно, но может осуществляться у пожилых пациентов, подлежащих торакальной операции.
Д. a-антагонисты вызывают ортостатическую гипотензию, тахикардию и миоз.
1. Фентоламин: неселективный и конкурентный антагонист a1 и a2-рецепторов; обычно назначается в/в в дозе 2-5 мг пока не будет достигнуто адекватное снижение АД. Тахикардия отражает продолжающееся освобождение из пресинапсов НА при a2-блокаде.
2. Празозин - селективный постсинаптический a1-антагонист, не влияющий на механизм освободения НА, т.к. сохраняется a2-активность. Препарат полезен для предоперационного использования у пациентов с феохромацитомой.
Е. b-антагонисты обладают различными фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. Таб. 13-5.
Таб. 13-5 Фармакокинетика b-антагонистов.
b-селек-тивность Мембра-ностабил. акт-ть Вн. симпатомим. акт-ть Т 1/2
( час) Раствор-ть в липидах Пути элиминации
Пропранолол 0 + 0 3-4 +++ Печень
Надолол 0 0 0 14-24 0 Почки
Тимолол 0 0 0 4-5 + Печень/почки
Пиндолол 0 + ++ 3-4 + Печень/почки
Эсмолол ++ 0 0 0,16 ? Плазм. эстераза
Ацетабулол + + + 3-4 0 Печень
Атенолол ++ 0 0 6-9 0 Почки
Метопролол ++ 0 0 3-4 + Печень
1. Побочные эффекты: сердечный блок, усиление сердечной недостаточности, бронхоспазм, вазоконстрикция (коронары), ингибирование освобождения инсулина. Избыточная активность СНС (гипертензия, стенокардия) часто возникает при отмене препаратов, отражая избыточную регуляцию b=рецепторов вследствие хроничесмкой супрессии активности агонистов.
2. b1-селективные (кардиоселективные) более безопасны в лечении пациентов с обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом или заболеваниям перифернических сосудов, т.к. b2-эффекты (бронхо- и вазодилятация) сохраняются. Клиническое значение мембраностабилизирующей активности (местноанестезирующий эффект на кардиомиоциты в высоких дозах) или внутренней симпатомиметической активности (частичная b-миметическая активность в низких дозах) не документировано.
3. Пропранолол - неселективный b-антагонист, который м.б. назначен в однократной в/в дозе 0,1-0,5 мг (максимум 2 мг) для снижения ЧСС во время анестезии. Суммация отрицательного инотропного эффекта с ингаляционными или инъекционными анестетиками вероятна, но но составляет значимой клинической проблемы.
4. Тимолол назначается местно для лечения глаукомы. М.б. значительная абсорбция его, вызывающая брадикардию и гипотензию, которые м.б. резистентны к введению атропина.
5. Эсмолол - кародиолселективный b1-антагонист, назначается в однократной дозе в/в 1 мг/кг, или инфузией 150-300 мкг/кг/мин, вызывает быстрое и кратковременное снижение ЧСС и АД. Его особенность - быстрый гидролиз плазменной холинэстеразой, обеспечивающий точный контроль за эффектм препарата во время постоянной инфузии.
Ж. Смешанные антагонисты. Лабеталол вызывает селективный a1 и неселективный b-антагонистический эффект. Назначенный в однократной в/в дозе 0,05-0,15 мг/кг в течение 2 минут, препарат полезен для купирования избыточного подъема АД и ЧСС в ответ на болевую стимуляцию во время общей анестезии. Хотя меньшее по значимости, чем у b-антагонистов, усиление сердечной недостаточности или бронхоспазма, может иметь место при назначении лабеталола. |
| Категорія: Клінічна анестезія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 353 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
