Статистика
Онлайн всього: 19 Гостей: 19 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
|
| 16.05.2014, 21:16 |
| Определение
Под повреждением ЦНС здесь подразумевается любой новый неврологический дефицит, обнаруженный после анестезии, который анатомически может быть отнесен к ЦНС (головной или спинной мозг).
Этиология
Ишемия мозга:
глобальная;
фокальная.
Кровоизлияния в мозг.
Эмболия мозга.
Повышение ВЧД.
Прямая травма или хирургическое повреждение тканей ЦНС.
Инъекция нейролитических растворов в ткани ЦНС или спинномозговую жидкость.
Эпидуральная гематома.
Типичные случаи
У пациентов с исходно существовавшими заболеваниями, предрасполагающими к мозговой ишемии и эмболии:
фибрилляция желудочков;
эндокардиальные муральные тромбы вследствие инфаркта миокарда;
цереброваскулярные окклюзирующие заболевания в анамнезе:
предшествовавший инсульт или ДНМК;
гипертензия;
гипертензия беременных.
После операций, чреватых риском повреждения ЦНС:
каротидная эндартерэктомия;
вмешательства с применением АИК;
краниотомия или вмешательства на спинном мозге или около него. После интраоперационных катастроф, включающих глубокую
гипотензию, остановку сердца или дыхания. У пациентов с повышенным ВЧД.
При положении пациента, обусловливающем сдавление спинного мозга или снижение его кровотока. Вмешательства, выполняемые в положении сидя. У пациентов с анатомическими изменениями костного скелета ЦНС:
врожденными (синдром Дауна, синдром Клиппеля—Фей-ля);
приобретенными (ревматоидный артрит с цервикальной нестабильностью) ;
спинальным стенозом.
После эпидуральной анестезии или длительной спинальной анал-гезии интратекальным катетером малого диаметра.
Профилактика
Выявление пациентов с состояниями, предрасполагающими к повреждению ЦНС.
Лечение пациентов с корригируемыми болезненными состояниями.
Мониторирование пациентов из группы риска с применением более совершенного интраоперационного оборудования:
ээг;
вызванные потенциалы;
ТПЭхоКГ.
Тщательно укладывайте пациента.
Избегайте крайней ротации или сгибания шеи. Адекватно поддерживайте тело пациента, оперируемого в положении сидя; не допускайте тракций спинного мозга и шеи.
Поддерживайте адекватное перфузионное давление мозга: измеряйте кровяное давление на уровне мозга, если пациент находится в положении с приподнятой головой. Соответствующим образом лечите пациента с повышенным ВЧД:
избегайте обструкции венозного оттока от мозга;
поддерживайте голову в приподнятом положении;
вентилируйте пациента, поддерживая артериальное рСО^
на уровне 25—35 мм рт. ст. Избегайте нейроаксиальной регионарной анестезии у больных
коагулопатиями.
Избегайте применения микрокатетеров для длительной спинальной анестезии (в США этот метод больше не получает одобрения Управления США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).
Проявления
Повреждения мозга могут проявляться в:
замедленном пробуждении после наркоза (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания}', новом фокальном моторном или сенсорном дефиците. Если имеет место субарахноидальное кровоизлияние, пациент в сознании может жаловаться на головную боль, напряженность шеи или неврологический дефицит. ПСМ может проявляться в:
моторном или сенсорном дефиците в дерматомах, соответствующих уровню повреждения;
стойком сохранении уровня спинального или эпидураль-ного блока по окончании расчетного времени действия местного анестетика;
синдроме конского хвоста.
Потере контроля над сфинктерами прямой кишки и мочевого пузыря.
Ситуации с похожими признаками
Неадекватная реверсия нейромышечных релаксантов (см. Ситуацию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}.
Медленное прекращение спинального или эпидурального блока. Отсроченное пробуждение после общей анестезии (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания}.
Психосоматический неврологический дефицит.
Преходящий неврологический дефицит вследствие метаболических расстройств (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания, и Ситуацию 44, Повреждения периферических нервов).
Как действовать
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. Ситуацию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбчя).
Легкая гипоксемия может вызвать смазанность сознания, но чаще она вызывает беспокойство, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с усугублением депрессии дыхания.
Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия в основном вызывает оглушение. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков, как ингаляционных, так и в/в.
Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток 0^ в наркозном дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика во вдыхаемом газе (при наличии газоанализатора). Стимулируйте оглушенного пациента.
Прибегайте к вербальной или тактильной стимуляции и тщательно очищайте верхние дыхательные пути отсосом.
Избегайте чрезмерного физического воздействия. Проведите нефрологическое обследование.
Проверьте диаметр зрачков и их реакцию на свет:
анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реагировать на свет.
Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлексов. Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубокую болевую чувствительность.
Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реакцию (рефлекс Бабинского).
При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования экстренно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга. Если повреждения ЦНС или спинного мозга очевидны,
исходите из того, что имеют место ишемия, инфаркт, эмболия мозга или кровоизлияние в мозг;
немедленно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга;
если есть возможность безопасно перемещать пациента, выполните КТ или ЯМР головы и спинного мозга;
для определения природы цереброваскулярного повреждения может потребоваться ангиография;
дальнейшая терапия зависит от диагноза, но может включать: антикоагуляцию при мозговой тромооэмоолии;
хирургическую декомпрессию внутричерепных кровоизлияний;
при остром ПСМ подумайте о применении высоких доз кортикостероидов:
метилпреднизолона в/в, 1 г каждые 8 ч, в 3 введения. Исключите метаболическую этиологию.
Отошлите пробы крови и мочи в клиническую лабораторию. Исключите отклонения метаболизма глюкозы:
проверьте уровень декстрозы и электролиты при наличии в операционной соответствующей аппаратуры;
гипогликемия должна быть корригирована в/в введением 50% глюкозы, 25 мл, или быстрой инфу-зией Г^В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия};
риск такого лечения практически равен нулю;
гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. Ситуацию 32, Диабетический ке-тоацидоз);
гипонатриемию (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипо-осмоляльность);
метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз};
Возьмите пробы мочи и крови для токсикологического исследования. Информируйте о проблеме хирурга.
Осложнения
Гипоксемия или гиперкарбия. Неспособность поддерживать проходимость верхних дыхательных
путей.
Аспирация желудочного содержимого. Стойкое повреждение ЦНС. |
| Категорія: Критичні ситуації в анестезіології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 234 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
