Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
НЕЛЕТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
|
| 16.05.2014, 19:25 |
| Определение
Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.
Этиология
псж.
Нарушения автоматизма миокарда желудочков.
Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма
приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-
вая тахикардия).
Типичные случаи
ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спровоцированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональным возбуждением.
Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции
уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца:
прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций;
прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:
галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики);
токсическое действие препаратов наперстянки;
токсическое действие трициклических антидепрессантов;
токсическое действие аминофиллина;
антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид);
антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия (внутренняя температура ниже 32 °С).
Профилактика
Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предоперационном периоде.
Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать
желудочковые аритмии.
При использовании галотана не применяйте адреналин для ин-фильтрационной или региональной анестезии в дозе, превышающей 1 мкг/кг.
Проявления
Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р
псж
может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.
Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно существует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:
последовательность из 5 или более ПСЖ;
некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность
кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетание-мерцание желудочков.
Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.
Ситуации с похожими признаками
Артефакты ЭКГ.
Наджелудочковый ритм с нарушениями проводимости. АВ-ритм с рециркуляцией возбуждения.
Блокада ветвей пучка Гиса, особенно при наличии тахикардии. Ритмы с экстрасистолами, исходящие из ветвей пучка Гиса или желудочка.
Как действовать
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте гемодинамическую значимость ритма:
пропальпируйте периферический пульс;
проконтролируйте кровяное давление;
исследуйте артериальную кривую (при наличии). Когда аритмия вызывает существенные колебания гемодинамики:
если применяется галотан, перейдите на другой ингаляционный или в/в анестетик; введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг;
при тяжелых нарушениях гемодинамики рассмотрите це лесообразность применения электродефибрилляции (200— 300J). Диагностируйте аритмию:
при наличии электрокардиографа запишите полоску ритма;
при неясности природы аритмии используйте многоканальную ЭКГ. При желудочковой тахикардии:
через 15 мин после первой дозы повторите в/в болюсное введение лидокаина;
примените лидокаин инфузионно, 1—4 мг/мин;
подумайте о применении электродефибрилляции. Если желудочковая тахикардия является следствием передозировки дигиталиса:
не применяйте кардиоверсию;
введите лидокаин в/в болюсно, 1—1,5 мг/кг, инфузионно 1—4 мг/мин;
вводите хлорид калия до тех пор, пока уровень K+ в плазме не превысит 5,5 мэкв/л;
введите фенитоин в/в, 50 мг/мин до суммарной дозы
250 мг. При трепетании-мерцании желудочков:
введите MgSO^ в/в, 1—2 г болюсно с последующей ин-фузией 1 мг/мин;
рассмотрите целесообразность электродефибрилляции (200— 300J), но трепетание-мерцание желудочков может оказаться устойчивым к ней;
корригируйте электролитные нарушения;
получите консультацию кардиолога. Если есть только ПСЖ с тахикардией и гипертензией:
ритм может быть следствием поверхностной анестезии;
углубите уровень анестезии болюсным в/в введением анестетика;
увеличьте концентрацию вдыхаемого ингаляционного
анестетика, если это не галотан.
Обследуйте пациента на наличие признаков ишемии миокарда. Оцените сегмент ST и зубец Г (см. Ситуацию 10, Изменения сегмента ST).
Рассмотрите применения ТПЭхоКГ для оценки региональных движений сердечной стенки.
При устойчивости аритмии к вышеперечисленным средствам могут быть применены и другие антиаритмики: прокаинамид в/в, 25—50 мг/мин до суммарной дозы 500 мг с последующей инфузией 2—6 мг/мин;
бретилиум в/в болюсно, 5-10 мг/кг не менее 8 мин с
последующей инфузией 1—2 мг/мин.
Ищите дополнительные варианты происхождения аритмии. Проверьте температуру тела пациента:
если температура понижена, примите активные меры по ее восстановлению (см. Ситуацию 37, Гипотер-мия);
если температура повышена, исключите ЗГ (см.
Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия). Отошлите пробы крови для клинического лабораторного исследования на:
электролиты (Na4, K+ и Mg^);
ГАК.
Осложнения
Перерастание нелетальной аритмии в остановку сердца. Церебральная гипоперфузия. Побочное действие медикаментов:
гиперкалиемия или остановка сердца вследствие быстрого введения калия;
токсичность лидокаина;
лидокаин может отсекать желудочковую экстрасистолию, вызывая асистолию;
гипотензия, наступающая после гипертензии, вызванной бретилиумом;
расширение комплекса QRS, гипотензия после применения прокаинамида;
гипотензия, угнетение дыхания, АВ-блок, или фибрил-ляция желудочков после применения фенитоина. |
| Категорія: Критичні ситуації в анестезіології | Додав: koljan
|
| Переглядів: 233 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
