Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
|
| 28.10.2014, 17:27 |
| Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения. С каждым годом наблюдается рост заболеваемости
острыми и хроническими гепатитами, которые всё, чаще трансформируются в циррозы печени. Термин «хронический гепатит» объединяет, рбширный круг заболевание печени различной этиологии, которые отличаются по клиническому течению прогнозу и тактике лечения. Воспалительный процесс при гепатите может быть следствием первичного поражения печени, составной частью генерализованно-го системного заболевания, реакцией печени на поражение другого органа или интоксикацию организма. До сих пор нет единого мнения по отношению определения хронического гепатита. Определение ВОЗ весьма расплывчато: «хронический гепатит – это воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев». Б.И,Шулутко (1995) предлагает следующий вариант: это «хронический рецндиви-рующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, морфологически характеризующийся перснстенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохраненной общей архитектоники печени». Согласно этому определению, хронический гепатит - процесс всегда деструктивный, сопровождающийся некрозом и разрастанием соединительной ткани.
В настоящее время на земном шаре насчитывается около 300 000 000 человек страдающих хроническими гепатитами.
этиология
Хронический гепатит в большинстве случаев является следствием перенесенного ранее вирусного гепатита, часто легкой или безжелтушной, а под час и бессимптомной его формы. У некоторых больных острый гепатит, как начальный этап хронической стадии заболевания, отсутствует, и патологический процесс с самого начала протекает с клиническими, биохимическими и морфологическими признаками хронического гепатита. Таковы хронический холестатический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, хронический активные гепатиты при болезни Вильсона - Коновалова и чрезвычайно распространенные однотипные умеренно выраженные изменения печени воспалительного характера при многочисленных заболеваниях других органов и систем, обозначаемые как «неспецифический реактивный гепатит». В качестве основного этиологического фактора выступает прежде всего вирусная инфекция: вирусы А, В, С, D. Названные возбудители наиболее часто ассоциируются с острым гепатитом, хотя грань между хроническим и острым гепатитами весьма иллюзорна (по определению ВОЗ, - 6 месяцев, а по данным литературы, хронический воспалительный процесс печеночной ткани в 55-65% случаев связан с острым вирусным гепатитом).
Если вирусы А, В, С способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D) состоящий из собственно Р-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной HBs-антигеном, является дефектным вирусом, неспособным к самостоятельному размножению. Недостающие функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.
Итак, наиболее распространенной формой хронического гепатита является хронический гепатит вирусной этиологии.
Возбудителем гепатита А (эпидемического гепатита), который переходит в хроническую форму достаточно редко, (0,5-1% случаев), является РНК-содержащий вирус, относящийся к пикорнавирусам семейства энтеровирусов. Он имеет диаметр около 27 нм, распространяется фекально-оральным путем и оказывает прямой цитопатогенный эффект. В остром периоде заболевания у всех больных образуются специфические к вирусу А антитела класса IgM , являющиеся основным маркером острого гепатита А. Затем их титр постепенно 'падает, и в крови пожизненно циркулируют только противовирусные антитела класса IgG, которые указывают на перенесенный острый вирусный гепатит А и обеспечивают иммунитет только к этому виду гепатита.
Наибольшее клиническое значение имеют острые гепатиты В, которые, в соответствии со статистическими данными трансформируются в хроническую форму в 7-10% случаев, и гепатиты, вызываемые вирусом С, который является главным этиологическим агентом гепатита А и В, принимающего хроническое течение у 23-31% больных.
Возбудитель вирусного гепатита В (сывороточный гепатит, поствакци-нальная желтуха), относится к группе крупных оболочечных ДНК-содержащих вирусов (диаметром 42-45 нм), не обладает цитопатогенным эффектом и имеет три антигенные системы. Заболевания, вызываемое этими вирусами, имеют склонность к хроническому течению или вирусоносительству.
В наружной липопрртеиновой оболочке вируса, находящегося в цитоплазме инфицированного гепатоцита, содержится поверхностный антиген (HBsAg). Фрагменты данного антигена или сам HBsAg могут внедрятся в мембрану печеночной клетки и вызывать развитие соответствующей клеточной иммунной реакции, направленной против клеточной мембраны. Иммунные комплексы с HBsAg порепетируют в крови, в связи с чем часто встречаются п пораженных органах вне печени - почках, сосудах и пр. Титры HBsAg наиболее велики при здоровом носительстве, менее велики при хроническом персисти-рующем гепатите и наиболее низки при хроническом активном гепатите.
Внутренняя оболочка вируса, приникшего в ядро гепатоцита, содержит внутренний соге-антиген (HBeAg). Этот антиген не попадает в ток крови: в крови выявляются только антитела к HBcAg (анти-НВс).
С внутренней оболочкой частицы Дане ассоциирован третий антиген: е-антиген (HBeAg), который выявляется только в сыворотке крови, содержащей HBsAg. HBeAg локализуется в цитоплазме гепатоцита и связан с реплекацией (воспроизведением) вируса. Наличие этого антигена свидетельствует о высоком титре вируса. В и отражает высокую контагеозность больного. У здоровых носителей HBsAg имеются только антитела к HBeAg (анти-НВе), а большая часть носителей с прогрессирующим хроническим гепатитом имеет положительную реакцию на HBeAg крови.
В клиническом развитии острого вирусного гепатита В наблюдается закономерное появление и исчезновение из крови маркеров вируса - его антигенов HBsAg и HBeAg, Причем HBeAg появляется во время инкубационного периода и свидетельствует об активной репликации вируса. Длительная циркуляция HBeAg является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на переход болезни в хроническую форму.
Наряду с антигенемией в крови появляются вырабатываемые иммунной системой организма антитела к соответствующим антигенам. Так, анти-НВс появляются во время HBs-антигенемии, их появление совпадает с началом клинических проявлений гепатита. Высокие титры анти-НВс, относящиеся к классу IgM, часто являются предшественниками хронического гепатита. Присутствие анти НВс класса IgG обычно указывает на выздоровление.
Появление в сыворотке анти-НВе знаменует переход к бессимптомному носительству в крови HbsAg.
У 80% больных после исчезновения HBsAg появляются антитела к нему, указывающие на ликвидацию заболевания, неконтагиозность больного и появление иммунитета. Период между исчезновением HBsAg и появлением анти-HBs называется серологическим пробелом. В этом периоде появляются анти-НВс и анти-НВе. При переходе в хронический гепатит отмечаются высокие титры HBsAg и отсутствие антн-HBs.
Заканчивая тему вирусных гепатитов В, нельзя не упомянуть об еще одной вирусной антигениой частице - дельта-антигене (d-Ag), который был впервые описан в 1977г. d-Ag является высоко патогенным гепатотоксическим агентом. Эта частица - дефектный РНК-содержащий вирус (вирус гепатита D) локализуется в ядре гепатоцита и способен реплицировать только в присутствии HBsAg, который окружает его о виде оболочки. Дополнительное инфнцнрование d-Ag носителей вируса гепатита В сопровождается развитием острого поражения печени, которое в 94% случаев переходит в хронический гепатит и цирроз печени.
Следующей формой острого вирусного гепатита/часто осложняющейся переходом в хроническое течение, является гепатит ни А ни В (10-20%). Диагноз данного поражения печени ставится на основании серологического исклю-чения вирусных гепатитов А и В и предположительном наличии вируса С. Данная нозологическая форма в 75% случаях протекает в виде бессимптомного и безжелтушного вариантов. Хронические гепатиты данной этиологии протекают более благоприятно, чем после вирусного гепатита В, но, тем не менее, у 15-20% больных этой формой уже через несколько месяцев развивается цирроз печени.
Хронический гепатит может возникать под влиянием и других инфекционных этиологических факторов. В частности, при висцеральном лишманиозе возбудитель локализуется в гистоцитах печени, селеченки и костного мюзга. Забодевание характеризуется гепатолиенальным синдромом, гиперпротеинемией, пролиферацией купсферовских клеток которые сдавливая гепятоциты, вызывают их атрофию.
Малярийный гепатит проявляется преимущественно выраженной пролиферацией купферовских клеток, инфильтрацией портальных трактов и жировой дистрофией печеночных клеток.
При затяжном септическом эндокардите гепатомегадия обнаруживается у каждого третьего пациента, причем увеличение печени пропорционально активности процесса.
Альвеолярный эхинококкоз также вызывает диффузное поражение печени. Следует отметить, что все вышеприведенные состояния в отличие от хронического гепатита, который считается нозологически обособленным заболеванием, рассматриваются как симптомы.
Воздействие алкоголя. Поражение печени алкогольного генеза по распространенности и социальному значению занимает второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии.
Воздействие алкоголя на печень выражается в жировой дистрофии и некрозе гепатоцитов, а также в активации развития соединительной ткани и формировании фиброза. В связи с этим выделяют три основные формы поражения печени при алкогольной болезни:*'жировая дистрофия печени (встречается наиболее часто), алкогольный гепатит и цирроз печени. Жировой гепатоз являясь первой ступенью поражения печени, протекает относительно благоприятно и никогда в отличие от алкогольного гепатита не приводит к развитию цирроза. Следует помнить, что злоупотребление спиртными напитками может приводить к нарастанию активности гидроксилирующих ферментов, это вызывает более высокую лекарственную толерантность у больных алкоголизмом по сравнению со здоровыми людьми. Наиболее уязвима женская и детская печень.
Длительное воздействие токсических веществ, может также вызвать хронический гепатит. Наиболее гепатотоксичными считаются следующие:
- Хлорированные углеводороды (хлористый метил, дихлорэтан, хлороформ, ДДТ),применяются в машиностроении, обувном производстве, для чистки одежды и дезинфекции; |
- Хлорированные нафталины и дифенины, вещества, применяемые для покрытия электрических проводов, наполнения конденсаторов. Используются как заменители смолы, воска, каучука;
- Бензол и его производные, применяемые для производства ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ;
Металлы (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк).
Целый ряд лекарстоепных препаратов может привести к развитию гепатитов. К медикаментам прямого гепатотокснческопо действия можно отнести фторотан, антибиотики (террамицнн, биомицин, тетрациклииы), антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин).
Лекарства, вызывающие гепатитоподобные изменения в печени ипразид, тубазид,этамбутол, канамицин, этакриновая кислота, допегит.
Препараты, вызывающие аллергический холестатический гепатит аминазин, сульфаниламиды, мерказолил.
Неспецифический реактивный гепатит представляя собой наиболее часто встречающуюся патологию печени, вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов. Реактивный гепатит встречается при язвенной болезни, раке желудка, заболеваниях желчного пузыря, системных и инфекционных заболеваниях. Эти состояния сами, являясь этиологическими факторами, часто подготавливают почву для неблагоприятного течения вирусных гепатитов и способствуют их переходу в хронический гепатит.
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время наиболее распространенной является теория об иммунном генезе воспаления при хроническом гепатите, обусловленном преимущественно вирусной этиологией с возможным переходом в цирроз печени. Особенно подробно изучается иммунный ответ на внедрение вируса гепатита В и механизмы иммунных процессов аутоагрессивного типа.
При острых и хронических гепатитах вирусной этиологии, лекарственных и токсических поражениях печени, развернутой стадии алкогольной гепатопа-тии, дегенерация и некроз гепатоцитов развивается не только вследствие прямого поражающего действия гепатотоксического агента, а в результате иммунной реакции клеточного типа, направленной на нейтрализацию токсического агента, локализованного в печеночной клетке или на се мембране. При возникновении острого вирусного гепатита В, вирус пролиферирует в гепатоците, вырабатывая избыточное количество наружной оболочки.
В результате клеточной иммунной реакции, направленной на нейтрализацию вирусных антигенов, вместе с возбудителем погибает и инфицированная клетка. Так при оптимальной, нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые узнают HBsAg, внедрившийся в мембрану гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию печеночной клетки и содержащегося в ней вируса. Как правило, такое течение заканчивается выздоровлением.
При чрезмерной иммунной реакции развивается острый некроз печени, молниеносная форма гепатита и острая печеночная недостаточность.
При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается хронический персистирующий или активный гепатит, которые могут сопровождаться цирротической перестройкой органа.
Отсутствия реакции сопровождается хроническим бессимптомным виру-соносительством.
Итак, в развитии иммунокомплексного воспалительного процесса опреде-тяющим является неадекватный иммунный ответ, а для |этого необходим дефект иммунной системы. В связи с этим большое значение отводится генетической предрасположенности. Считается, что генетически детерминированное шрушение взаимоотношений Т- и В-лимфоцитов приводит к изменению клеточного и гуморального иммунного ответа. В результате происходит локальное Повреждение ткани с высвобождением антигенов, что, в свою очередь, ведет к юявлению анти - и аутоантител (иммуноглобулинов) и формированию как циркулирующих, так и фиксированных иммунных комплексов.
Часть иммунных комплексов фиксируется и тканях печени, вызывая высвобождение чизосомальных ферментои, микротромбозы |и нарушение микроциркуляции. Это сопровождается микронекрозами, наличие которых индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление и поддерживает аутоиммунную агрессию.
Циркулирующие иммунные комплексы наиболее.часто оседают в стенках кровеносных сосудов и в клубочках почек, вызывая поражение соответствующих тканей и органов. Данный механизм лежит в основе ряда системных проявлений хронического гепатита, таких, как полиартралгии, васкулиты, гломерулонефрит и др.
Существует еще одна теория патогенеза, которая пытается связать развитие хронического воспалительного процесса в гепатоцитах с нарушением взаимодействия между соединительнотканными и эпителиальными элементами в печени. Причины активации роста соединительной ткани полностью не изучены, но доказано, что он вызывается гибелью паренхимы (скорее всего вирусной этиологии) и, в свою очередь, оказывает вторичное повреждающее действие на интактные гепатоциты, вызывающее ступенчатый некроз. Сторонники данной теории считают основой патогенеза хронических гепатитов не аутоим-мунный механизм, а неспецифическую реакцию соединительной ткани. Хронический гепатит алкогольной этиологии имеет несколько другой механнзм развития. Хочу напомнить, что основными формами алкогольного поражения печени являются стеатоз. гепатит, цирроз и рак. Сам алкоголь в организме не накапливается. Подавляющее количество этанола (90%), содержащегося в любом алкогольном напитке, расщепляется в печени, оставшиеся 10% внеизмененном виде выводятся легкими и почками.
Наличие в молекуле этанола 6 ионов водорода определяет основной путь его метаболизма – окисление. В обмене алкоголя в печени участвуют разные ферментные системы.
Первый фермент, ускоряющий отщепление водорода от молекулы этанола - алкогодьдегидрогеназа. Эта система берет на себя основную нагрузку, разлагая до 80% спирта. Этанол при этом теряет ионы водорода и окисляется до ацетальдегида.
При частом употреблении большого количества крепких спиртных напитков происходит истощение данной системы, и в этой ситуации на помощь приходит вторая система, ооеспечивающая окисление этанола, - мнкросомальная ферментная система. Присутствующий в ней специфический железосодержащий фермент - цитохром Р-450 - в 10 раз активнее алкогольдегидрогеназы и способен окислять не только этанол, но и метанол.
Но и возможности цитохрома не беспредельны. При его истощении вступает в действие третья система -каталазы. Работа этой системы уже не создает энергии, а ее поглощает.
Алкоголь расщепляется в организме до углекислого газа и воды только при употреблении этанола в пределах 20 г в сутки, при увеличении количества выпитого в печени накапливается ацетальдегид, являющийся прямым печеночным ядом. Это приводит к нарушению обмена, накоплению мочевой кислоты, снижению инактивации стероидных гормонов, образованию холестерина, жирных кислот и накоплению в клетках печени нейтральных жиров вплоть до диффузного ожирения печени.
Жировая дегенерация может наступать очень быстро - уже через 10-12 дней ежедневного употребления 150-200 г этанола, а в условиях полного воздержания от алкоголя эти изменения могут полностью исчезнуть. При дальнейшей алкоголизации жировая дегенерация способствует разрушению мнто-хондрий, других органелл, дистрофии клеток, их гипертрофии и разрушению. В ткани дольки накапливается печеночный липопротеин, алкогольный гиалнн, привлекающие к себе лейкоциты, т.е. формируется воспаление, а это уже гепатит, хотя еще не иммунный. Алкогольный гиалин обладает антигенными свойствами, что ведет к наслоению иммунных процессов, превращая их в иммунное воспаление.
Основной механизм лекарственных и токсических повреждений печени связан с периокислением лнпидов мембраны, цитоплазмы и клеточных органелл. В результате этого рсчко увеличивается проницаемость клеточных мембран и происходит как бы истечение компонентов клетки и экстрацеллюлярное пространство, сопровождающееся гибелью гепатоцнтов. Осколки мембраны могут приобретать антигенные свойства и обуславливать аутонммунный компонент патогенеза.
Холестатический гепатит может являться следствием вирусной инфекции, .алкогольной жировой дегенерации -печени или лекарственного и токсического повреждения. Столь обширная этиологическая плеяда фиксируется на весьма ограниченном патогенезе и однозначных признаках ходестаза. В связи с этим холестатический компонент присутствует в патогенезе всех этиологических форм хронического гепатита.
Холестаз – это накопление желчи в тканях печени. В дольках накапливается желчные пигменты, возникают желчные тромбы, в цитоплазме наблюдается дистрофия органелл, некрозы, скопление лимфоцитов и макрофагов, т.е. наблюдается неспецифический воспалительный процесс.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Этиологическая
вирусный (А; В; ни А, ни В).
Токсический.
Лекарственный.
Алкогольный.
Неспецифнческий реактивный.
Вторичный билиарный при внепеченочном холестазе.
Морфологическая
Агрессивный.
Персистирующий
Холестатический
Клиническая
Собственно хронический активный гепатит.
Люпоидный (аутоиммунный).
Вялотекущий.
Холестатический
По функциональному состоянию печени
Компенсированный
Декомпенсированный.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Совершенно естественно, что каждая этиологическая форма гепатита имеет особенности клинических проявлений, на характеристике которых мы сейчас и остановимся.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 637 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
