Статистика
Онлайн всього: 23 Гостей: 23 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ
|
| 28.10.2014, 15:55 |
| Крупозную (абсцедирующую) пневмонию необходимо дифференцировать с казеозной пневмо-нией. Трудности возникают особенно часто при локализации пневмонии в верхних долях, а туберкулез-ного поражения - в нижних, и связаны с тем, что в начальный период казеозной пневмонии в мокроте еще нет микобактерий туберкулеза, а клинико-рентгенологическая симптоматика этих заболеваний весьма сходна. Однако следует отметить, что у больных туберкулезом легких еще задолго до возникно-вения заболевания отмечается слабость, потливость и утомляемость. Они предъявляют меньше жалоб, не могут точно назвать день заболевания и подчас вовсе не считают себя больными. Для крупозной пневмонии характерно острое начало с лихорадкой, болью в груди, кашлем, кровянистой мокротой. Туберкулезный инфильтрат отличается от пневмонического более четкими контурами. Как правило, в легких находят петрификаты.
В периферической крови при туберкулезном процессе находят лейкопению и лимфоцитоз, для крупозной пневмонии характерны выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, значительно ускоренно СОЭ.
Положительные туберкулиновые пробы, и особенно обнаружение микобактерий, подтверждают туберкулезный характер пневмонии. В дифференциальной диагностике следует учитывать предраспола-гающие, вероятные признаки туберкулеза. К первой группе факторов относятся частые и длительные простудные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, курение, силикоз, лечение кортикостероидами, ко второй - контакт с больным туберкулезом, ранее перенесенный туберкулез, положительная туберку-линовая проба, отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии и пр.
Дифференциация острых пневмоний и бронхогенного рака требует углубленного рентгенологи-ческого, бронхоскопического и многократного цитологического исследования, особенно у пожилых мужчин, при рецидиве пневмонии в одном и том же участке легкого. Для бронхогенного рака характер-но наличие на боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого или ателектаза. При альвеолярном раке отмечается появление округлых, часто сливающихся теней. Несоот-ветствие между выраженностью одышки и объемом легочной инфильтрации, развитие сухого кашля до повышения температуры тела, кровохаркание и немотивированные боли в грудной клетке всегда должны настораживать врача на предмет развития онкопатологии и служить показанием к проведению углубленных рентгено- и бронхоскопических исследований.
Для тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии характерно внезапное, часто приступооб-разное появление одышки или диспноэ с резкой болью в грудной клетке. Нередко отсроченное (на 3-5 дней) повышение температуры тела без предшествующего озноба. Отсутствие выраженной интоксика-ции в начале заболевания даже при высокой температуре, кровохаркание с выделением мокроты крас-новатого цвета. Часто на электрокардиограмме отмечаются, признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца при незначительно выраженной инфильтрации или даже при ее отсутствии. Для больных с тромбоэмболией ветвей легочной артерии характерна иктеричность, которая не сопровожда-ется поражением печени. Физикальные методы исследования не специфичны, и не имеют решающего диагностического значения.
Важную роль играет рентгенологическое исследование, при помощи которого удается опреде-лить выбухание конуса легочной артерии, резкое расширение корня легкого, регионарное ослабление или исчезновение легочного рисунка и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Спустя несколько суток, можно констатировать признаки инфаркта легкого, проявляющиеся в возник-новении затемнения в виде "груши", полосы или "ракеты". Из биохимических показателей имеет значение повышение уровня лактатдегидрогеназы и билирубина.
ЛЕЧЕНИЕ острых пневмоний должно быть по возможности ранним, рациональным, индивиду-альным и комплексным. Компоненты лечебного комплекса должны быть следующими: борьба с инфек-цией и интоксикацией, активизация защитных сил организма, нормализация нарушенных функций органов и систем, усиление регенеративных процессов.
Больные с острой пневмонией подлежат лечению в условиях стационара. Постельный режим на-значается только на период лихорадки, после нормализации температуры тела пациенту разрешено ходить. Правильный уход за такими больными не утратил актуальности до сих пор. Просторная палата, хорошее освещение и проветривание помещения должны быть неотъемлемой частью проводимого лечения. Необходим уход за полостью рта и обильное (до 2,5-3 литров в день) питье (морсы, жидкие фруктовые, ягодные или овощные соки).
Диета в лихорадочный период должна состоять из разнообразных, легко усвояемых продуктов, содержащих достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов.
В соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе острых пневмоний, для их лечения применяются следующие группы лекарственных средств:
- антибактериальные средства (антибиотики и сульфаниламиды);
- отхаркивающие средства;
- бронхолитики;
- противокашлевые средства (кодеин);
- гипосенсибилизирующие препараты;
- жаропонижающие (нестероидные противовоспалительные);
- дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин);
- витамины;
- биостимуляторы (стекловидное тело, ФИБС, алоэ, плазмол);
- кардиотонические средства;
- физиотерапия (УФО, электрофорез, индуктотермия, ингаляции).
Совершенно естественно, что одновременное назначение такого количества лекарственных пре-паратов может иметь непредсказуемые последствия. В связи с этим весь комплекс лечебных мероприя-тий необходимо строго разделить в зависимости от стадии развития пневмонического процесса.
Так, в период бактериальной агрессии основой лечения должна быть антибактериальная терапия. Помимо этого, при необходимости больным необходимо назначать жаропонижающие, антигистамин-ные препараты и бронхолитики. При выраженной интоксикации и тяжелом течении заболевания следу-ет прибегать к дезинтоксикационной терапии, оксигенотерапии и кардиотоническим средствам. При сопутствующем плеврите показано назначение кодеина на короткий срок.
В периоде клинической стабилизации продолжается антибактериальное лечений, к нему добав-ляются отхаркивающие средства, витамины, биостимуляторы, обязательно отменяются противокашле-вые препараты.
И в период функционального и морфологического восстановления к вышеуказанному комплексу добавляется массированное физиотерапевтическое лечение.
Основой лечения острых пневмоний является АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ терапия. Она представ-лена двумя классами лекарственных средств: антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Все антибиотики по механизму действия с достаточной мерой условности принято подразделять на две группы: бактерицидные (разрушающие микроорганизмы) и бактериостатические (нарушающие репродуктивные процессы бактерий). К первым относятся пенициллины, цефалоспорины, рифамицины, антибиотики группы стрептомицина. Бактериостатические свойства присущи левомицетину, линкоми-цину, тетрациклинам и макролидам.
Такое деление может быть полезным при определении тактики назначение того или иного анти-биотика в зависимости от клинического течения заболевания. Острое течение воспалительного процес-са, тяжелое состояние больного, признаки угнетения естественного иммунитета диктуют необходимость использования препаратов бактерицидного типа действия. Тип действия также необходимо учитывать при назначении комбинированной терапии антибиотиками, считается нерациональным сочетание препаратов бактерицидного и бактериостатического действия.
Для получения оптимального терапевтического эффекта назначать антибактериальные лекарст-венные средства необходимо с соблюдением определенных условий:
1) Терапия антибиотиками должна быть ранней и курсовой, с учетом характера патологического процесса и состояния больного.
2) Направленной против конкретного установленного или предполагаемого (по клинике или эпидобстанов-ке) возбудителя. Применять сразу антибиотики широкого спектра действия не всегда оправдано.
3) Должна проводиться достаточно высокими дозами с обязательным соблюдением суточного ритма введения.
4) Антибактериальная терапия должна быть корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта, изменения чувствительности микроорганизма и возможного побочного дейст-вия.
Адекватная, правильно подобранная этиотропная терапия обеспечивает снижение температуры тела через 2-3 суток, после чего лечение продолжают в эффективной дозе в течении 4-6 дней безлихора-дочного состояния, затем препарат отменяют, при условии нормализации лейкограммы.
В пульмонологии используют следующие способы введения антибиотиков: внутрь, внутримы-шечный, внутривенный, интратрахеальный, транстрахеальный, интрабронхиальный и трансторакаль-ный. Выбор метода введения является в каждом отдельном случае вопросом лечебной тактики и обу-словлен необходимостью создания наибольшей концентрации в пневмоническом очаге.
В клинических условиях достаточно часто приходится сталкиваться с резистентностью микроор-ганизмов к антибактериальному препарату. Она может быть как естественной, связанной с биологиче-ской сущностью микроорганизма, так и приобретенной, в результате ненеадекватной терапии. Следует отметить, что быстро развивается резистентность к стрептомицину, эритромицину, канамицину. Мед-ленно - к левомицетину, пенициллину, тетрациклину, гентамицину, линкомицину.
При необходимости замены препарата необходимо учитывать возможность перекрестной рези-стентности не только внутри одной группы антибиотиков, но и между группами. Перекрестная чувстви-тельность наблюдается и в следующих группах:
- тетрациклины (между собой);
- тетрациклин и левомицетин (для грамотрицательной флоры);
- аминогликозиды и стрептомицин (но не наоборот);
- эритромицин, олеандомицин, линкомицин;
- эритромицин и левомицетин;
- пенициллин и эритромицин (частичная резистентность).
При неэффективности монотерапии антибиотиками применяют их комбинации, но это не должно превращаться в простое нагромождение препаратов. Сочетанное применение имеет свои строгие показания:
1) неизвестный бактериологический характер инфекции;
2) наличие смешанной флоры;
3) тяжелые, не поддающиеся влиянию определенного антибиотика, формы пневмонии;
Используя синергизм действия различных препаратов, иногда удается уменьшить побочные дей-ствия за счет уменьшения дозы каждого антибиотика. Не рекомендуется назначать антибиотики с однонаправленным побочным действием (ототоксичность, нефротоксичность и т. д.).
Наиболее удачными являются сочетания ампициллина с эритромицином, линкомицином, гента-мицином и нитроксалином. Для определения оптимальной комбинации антибиотиков существуют специальные таблицы.
Что касается комбинации антибиотиков и сульфаниламидов, то такая комбинация оправдана при острых пневмониях, вызванных клебсиелой, синегнойной палочкой, и при смешанных инфекциях. Во всех остальных случаях она не приводит к усилению терапевтического эффекта, но увеличивает опас-ность развития побочных реакций.
При острой пневмонии раннюю антибактериальную терапию начинают до выделения возбудите-ля и определения его чувствительности к тому или иному антибиотику. Данные исследования занимают много времени и сопровождаются большим процентом ошибок (около 50%). В связи с этим широко распространена так называемая эмпирическая терапия острых пневмоний, основанная на эпидемиоло-гических данных, клинико-патогенетических и клинико-рентгенологических особенностях заболевания, с учетом анамнеза пациента до развития пневмонии.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 654 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
