Статистика
Онлайн всього: 14 Гостей: 14 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ПОРОКИ СЕРДЦА
|
| 25.10.2014, 19:20 |
| При постановке диагноза ДКМП следует исключить наличие у больного порока сердца. Врожденные пороки, как правило, диаг-ностируются в раннем детстве, однако дефект межпредсердной перегородки может вызывать определенные трудности.
Клинические проявления дефекта межпредсердной перегород-ки следующие: одышка при физической нагрузке, правожелудоч-ковая недостаточность, тромбоэмболии легочной артерии, кар-диомегалия. Для этих больных характерны частые пневмонии и инфекционные заболевания дыхательных путей. При аускульта-ции характерен систолический шум во втором и третьем межре-берьях слева от грудины, при больших дефектах - диастоличе-ский шум недостаточности трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии. При рентгеноскопии легких характерно усиле-ние легочного рисунка (одного из признаков легочной гипертен-зии) и выбухание дуги легочной артерии.
Решающее значение имеет катетеризация сердца. Патогномо-ничным является сброс крови из левого предсердия в правое в ре-зультате большей силы сокращений левого предсердия.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ДКМП представляет большие трудности. Поскольку этиология заболевания неизвестна, оно является симптоматиче-ским и направлено на устранение сердечной недостаточности, профилактику и купирование нарушений ритма и предупрежде-ние тромболитических осложнений.
Для лечения сердечной недостаточности, которая при ДКМП является рефрактерной и устойчивой, применяют все основные группы лекарственных средств: сердечные гликозиды, диуретики и периферические вазодилятаторы. Однако имеются некоторые особенности. МУХАРЛЯМОВ предлагал следующую схему ле-чения тяжелой недостаточности кровообращения:
1. Применение активного периферического вазодилятатора.
2. После достижения клинического и гемодинамического эф-фекта - проведение дигитализации на фоне непрерывного ле-чения вазодилятатором.
3. После насыщения гликозидами - назначение поддерживаю-щего лечения: (сердечные гликозиды и периферические вазо-дилятаторы внутрь + мочегонные препараты).
Несколько слов о современных вазодилятаторах. В настоящее время наиболее часто пользуются классификацией, позволяющей разделить все вазодилятаторы в зависимости от приложения их действия на 3 группы:
1. Препараты, оказывающие преимущественное действие на то-нус вен (нитраты, молсидомин).
2. Препараты, действующие преимущественно на тонус арте-риол (фентоламин и другие a-блокаторы, апрессин).
3. Смешанные вазодилятаторы (нитропруссид натрия, празозин, тримазозин, каптоприл).
Существуют относительные показания применения вазодилята-торов различных классов при НК различного генеза:
- венозные вазодилятаторы применяют при перегрузке малого круга и сохраненной функции левого желудочка, например, при митральном стенозе. При этом руководствуются сле-дующими параметрами: центральное венозное давление 5, ДД в легочной артерии > 15 мм рт.ст., АД>100/60 мм рт.ст., пульсовое АД > 30 мм рт.ст., СИ больше или равен 3/л (мин ґ м2);
- артериальные вазодилятаторы - при незначительной пере-грузке малого круга, низком сердечном индексе и достаточ-ном АД, например, при декомпенсированном гипертониче-ском сердце, недостаточности аортального или митрального клапанов (ЦВД <10, АД>110/80, СИ<3 л/(мин ґ м2));
- смешанные вазодилятаторы применяют при тяжелой деком-пенсации, ДКМП, постинфарктном кардиосклерозе. ЦВД>10, АД>110/80, СИ<2,5 л/(мин ґ м2).
Как видно из приведенных данных, при ДКМП целесообразно назначать смешанные вазодилятаторы.
- Празозин относится к группе a-адреноблокаторов, выпуска-ется в таблетках по 1 и 5мг. Несмотря на очевидную эффек-тивность при лечении больных с рефрактерной сердечной не-достаточностью, он не лишен и побочных явлений: Прежде всего это синдром первой дозы, когда после первого приема препарата возникает коллаптоидное состояние, резкое паде-ние давления, головокружение, считается, что это следует ожидать у больных с низким уровнем калия в плазме ( диуре-тики) и на фоне терапии b-адреноблокаторами. Кроме того возможны сухость во рту, тошнота, раздражительность. Не-обходимо отметить, что празозин способствует некоторой за-держке воды в организме, в связи с чем при длительном ле-чении необходимо комбинировать с диуретиками.
Как известно, при тяжелой сердечно-сосудистой недостаточно-сти происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У таких больных патогномоничным является назначе-ние блокаторов ангиотензинпревращающего фермента, препара-тов, препятствующих переходу неактивного ангиотензина-I в один из самых сильных из всех известных вазоконстрикторов - ангиотензин-II.
Сейчас эта группа включает огромное множество препаратов но на Украине распространен один из первых - КАПТОПРИЛ, представляющий собой смешанный вазодилятатор, оказывающий сбалансированное действие на артериальную и венозную части сосудистого русла. Он снижает как пред-, так и постнагрузку, увеличивая сердечный выброс на 20-30%, способствует уменьше-нию размеров сердца. Основные механизмы действия:
1) блокада образования ангиотензина-II;
2) блокада разрушения брадикинина;
3) активация синтеза простациклина;
4) снижение синтеза альдостерона, (потенцирует диуретики);
5) снижение выработки катехоламинов, (уменьшает ЧСС);
6) прямая вазодилятация;
Подбор дозы осуществляется индивидуально. Необходимо учи-тывать, что каптоприл обладает выраженным антигипертензион-ным эффектом.
Дигитализацию таких больных необходимо проводить на фоне лечения вазодилятаторами крайне осторожно и небольшими до-зами, т.к. передозировка наступает очень быстро и повышается риск развития аритмий. Большинство авторов склонно к мысли, что лечение
гликозидами (дигоксином) нужно осуществлять без насыщаю-щей дозы и использовать только как поддерживающие.
Диуретики занимают важное место в лечении СН при ДКМП. Их применение в зависимости от стадии нарушения кровообра-щения различно:
- При I стадии назначение диуретиков преждевременно.
- При II А стадии можно начать с применения неконкурентных антагонистов альдостерона, обладающих мягким действием, вызывающих натрийурез триамтерен (100-200мг/сут). Если этого недостаточно - прибегают к назначению тиазидных диуретиков гипотиазида, циклометиазида или триампура (ги-потиазид-триамтерен).
- При II Б и III в качестве базисного препарата используют фу-росемид или лазикс в комбинации с триамтереном или уреги-том. При неэффективности прибегают к назначению осмоти-ческих диуретиков (маннитол).
- Для профилактики тромбозов и эмболий назначаются непря-мые антикоагулянты.
- Если путем назначения гликозидов не удается справиться с тахикардией, то можно подключать b-адреноблокаторы - анаприлин в дозе (60 -120мг) при четырехкратном приеме. Эти препараты ингибируют синтез катехоламинов и защи-щают от них сердечную мышцу, благодаря уменьшению ЧСС уменьшают потребность миокарда в кислороде, улучшают диастолическое расслабление миокарда. С целью уменьше-ния ЧСС назначают изоптин в дозе 40-80мг 3 раза в день.
- Для борьбы с аритмиями назначаются b-блокаторы, изоптин, Этмозин (800 мг в сутки). При ДКМП хороший эффект дает назначение кордарона (200мг 2 раза в день) и аллапинина (75-100мг в сутки).
- Необходимо помнить о наличии у больных ДКМП гипото-нии, в связи с чем показано назначение кардиотоничных ле-карственных средств.
- Сердечные метаболиты - рибоксин, оротат калия, фолиевая кислота, ретаболил, нерабол.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 542 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
