Статистика
Онлайн всього: 14 Гостей: 14 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
|
| 25.10.2014, 19:11 |
| Хронический колит - заболевание, характеризующееся воспалительным поражением слизистой оболочки толстой кишки.
Многие авторы применяют определение «синдром раздраженной толстой кишки» - функциональное заболевание, характеризующееся нарушением кишечной моторики. При этом не исключается катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки.
В патологический процесс может быть вовлечена как вся толстая кишка (тотальный колит), так и ее отделы (правосторонний колит, левосторонний колит, трансверзит). Часто хронический колит сочетается с хроническим энтеритом.
ЭТИОЛОГИЯ
Основные этиологические факторы:
1. Инфекционные заболевания - (шигеллы, сальмонеллы, кампило-бактерии, клостридии и др.). Воспалительный процесс поддерживается гельминтами, условно-патогенной и сапрофитной флорой и простейшими (амебы, лямблии, трихомонады, балантидии).
2. Алиментарный фактор. Нарушение режима питания, однообразная углеводистая (или белковая) пища, недостаток витаминов, грубая и острая пища, злоупотребление алкоголем.
3. Эндогенные интоксикации: уремия, печеночная недостаточность, гипертиреоз, аддисонова болезнь, подагра, интоксикации при опухолях и заболеваниях крови.
4. Экзогенные интоксикации: отравления ртутью, свинцом, фосфором, мышьяком.
5. Медикаментозные воздействия: слабительные, содержащие ан-трагликозиды, антибиотики, салицилаты, препараты наперстянки и др.
6. Колиты при пищевой и медикаментозной аллергии.
7. Вторичные колиты при ферментопатиях (дисахаридазная недостаточность), развивающиеся из-за постоянного раздражения слизистой продуктами неполного расщепления пищи.
8. Вторичные колиты при хронических заболеваниях ЖКТ (гастриты, панкреатиты, энтериты).
9. Радиационные колиты.
10. Споенная болезнь, долихосигма, дивертикулез.
11. Ишемические колиты.
ПАТОГЕНЕЗ
1. Длительное воздействие на слизистую оболочку кишечника механических, токсических, аллергических и других этиологических факторов. Эти воздействия прямо или косвенно, через развитие дис-бактериоза, приводят к нарушению двигательной и секреторной функции толстой кишки, клинически проявляющимися болями и нарушениями стула.
2. Под влиянием этиологических факторов нарушается равновесие между микрофлорой кишечника и защитными барьерами организма, развивается дисбактериоз (подробно описан в пособии «Хронические энтериты»). В толстой кишке уменьшается количество или полностью исчезают бифидобактерии, увеличивается количество эшерихий, стрептококков, стафилококков, дрожжевых грибов, клебсиелл, протея. Дисбиотическая микрофлора нарушает нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, является источником образования токсических веществ, которые изменяют проницаемость кишечной стенки, нарушают перистальтику, подавляют регенерацию эпителия и обуславливают развитие диспептического синдрома. Изменение мото-рики кишки (гиперперистальтика или спастическое сокращение) и повышенное слизеобразование рассматривают также как защитный механизм в ответ на повреждающее действие токсинов и других агрессивных факторов. По преобладанию того или иного вида микробов различают параколидисбактериоз, характеризующийся изменением количества или появлением необычных, в т.ч. гемолизирующих штаммов эшерихий; стафилококковый; энтерококковый; протейный; дрожжевой и ассоциированный дисбактериоз (стафилококковый, протейный и др.).
Наличие дисбактериоза обусловливает развитие бродильной или гнилостной диспепсии. По мере прогрессирования заболевания и ослабления резистентности организма присоединяются иммунные нарушения, возникает генерализация процесса с интоксикацией, бактериемией вплоть до септических осложнений.
КЛИНИКА
Основными симптомами хронического колита являются:
1. Нарушения стула (неустойчивый стул, запоры, поносы).
2. Вздутие, урчание, переливания в животе.
3. Боли (спастического характера, иногда тупые, ноющие, в нижней половине живота и в области фланков, реже - в левом подреберье); возможны тенезмы, связанные с дисфункцией анального сфинктера.
Расстройство стула обусловлено нарушениями всасывающей и секреторной функций кишечника и его перистальтики: при спастических запорах удлинен период покоя между перистальтическими волнами, при диарее - укорочен. Метеоризм возникает из-за нарушения перистальтики и повышенного газообразования в кишечнике вследствие изменения ферментативных процессов. Боли связаны чаще всего со спазмом или усилением перистальтики кишечника, а также с чрезмерным скоплением газов в нем при метеоризме.
В зависимости от тяжести течения хронические колиты могут быть подразделены на три основные формы (А.С.Вишневский, 1958):
1. Легкая форма - характеризуется местными проявлениями (диарея, стул с небольшой примесью слизи); периодически эвакуация кала нормализуется, общее состояние больного удовлетворительное.
2. Тяжелая форма - выражены местные и общие симптомы (частый, скудный стул, тенезмы, лихорадка, головные боли, сухость во рту и др. признаки интоксикации), вовлечение в процесс других органов; трудоспособность больного снижена.
3. Колиты, средней тяжести • выражены местные проявления, общие симптомы не выражены, может быть снижение массы тела после обострения.
Чаще всего больные жалуются на различные нарушения стула. Запоры с наличием «овечьего кала» сочетаются с длительной болью в подвздошных областях (признак спастической дискинезии толстой кишки). Нередко запоры чередуются с поносами. Появление поноса может быть спровоцировано погрешностями в диете (употребление жирной или холодной пищи, молока, острых соусов и др.). Понос у больных бывает ежедневным, иногда после каждого приема пищи, при физическом или нервном напряжении, и обычно сопровождается болью из-за усиления перистальтики кишки. Из-за частой дефекации раздражается анальный сфинктер и развивается его спазм.
Характерны внезапно наступающие кишечные кризы, которые проявляются серией неотложных позывов на дефекацию, возникающих чаще рано утром, с выделением вначале нормального или проб-кообразного кала, а вслед за ним все более жидких испражнений, нередко с примесью слизи. Приступы сопровождаются схваткообразной болью в животе, стихающей после опорожнения кишечника. После этого начинается период запоров, продолжающихся нередко несколько дней.
При хроническом колите могут наблюдаться состояния, известные под названием «ложной диареи». При этом гиперсекреция как ответная реакция толстой кишки на скрытый запор приводит к разжижению кала и появлению водянистых испражнений (утренние водянистые поносы без боли в животе).
У большинства больных наблюдается астеноневротический синдром, проявляющийся «уходом в болезнь», слабостью, утомляемостью, головной болью, нарушениями сна.
Похудание при хроническом колите чаще связано с ограничениями в еде из-за боязни кишечных проявлений заболевания или длительного соблюдения слишком строгой щадящей диеты. Такое же алимен-тарное происхождение имеют в большинстве случаев гиповитаминозы и анемия при этом заболевании, другая их причина - бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, уничтожающих микрофлору, участвующую в синтезе витаминов. Однако изменения в общем состоянии больного при хроническом колите могут быть следствием вовлечения в патологический процесс тонкой кишки.
При отсутствии тотального поражения всей толстой кишки (панколит) клиника хронического колита связана с локализацией патологического процесса. В зависимости от преимущественной локализации различают, помимо панколита, сегментарный колит, тифлит, транс-верзит, сигмоидит, проктит (Абасов И.Т., Ногаллер A.M., 1984).
Тифлит (правосторонний колит) - чаще наблюдаются поносы, иногда до 15 раз в сутки, или чередование поносов и запоров; боли в правой половине живота, особенно в правой подвздошной области, нередко иррадирующие в пах, ногу, поясницу. При пальпации определяется болезненность, спазм или расширение слепой кишки, ограничение ее подвижности при сопутствующем перитифлите. Если вовлекаются в процесс мезентериальные лимфоузлы (мезаденит), болезненность при пальпации наблюдается в околопупочной области. Нередко тифлит сочетается с хроническим дуоденитом и хроническим холециститом.
Трансверзит - очень редко наблюдается самостоятельно и чаще бывает при панколите. Характеризуется болями, урчанием, распиранием в средней части живота, появляющимися сразу после еды, чередованием поносов и запоров, иногда императивными позывами к дефекации после еды вследствие гастротрансверзального рефлекса. В ряде случаев наблюдается рефлекторная дисфагия, тошнота, отрыжка. При глубокой пальпации определяется болезненная, расширенная или спазмированная поперечная ободочная кишка.
Анулит - поражение селезеночного изгиба толстой кишки («синдром левого подреберья») - может встречаться самостоятельно, но чаще сопутствует левостороннему колиту. Для этой формы заболевания характерны сильные боли в левом подреберье, нередко иррадирующие в спину и левую половину грудной клетки. Интенсивность, локализация и иррадиация болей часто приводят к ошибочному диагнозу хронического панкреатита. Боли при анулите сопровождаются ощущением распирения, давления в левом верхнем квадранте живота. Иногда появляются рефлекторные боли в области сердца, сердцебиения. Отмечается неустойчивый стул, урчание в левом подреберье. При перкуссии в области левого изгиба ободочной кишки определяется тимпанит, а при пальпации - болезненность.
Левосторонний колит (проктит, сигмоидит, проктосигмоидит) -встречается наиболее часто и проявляется болями в левой половине живота или левой подвздошной области, в прямой кишке; ощущением давления и распирания, иногда ложными позывами с отхождением газов, слизи. Боли усиливаются после акта дефекации, очистительной клизмы. Стул или жидкий, или кашицеобразный, или гетерогенный малыми порциями, несколько раз в день, чаще утром, либо после каждого приема пищи, без чувства полного опорожнения. Могут возникать запоры с тенезмами, «запорные поносы», кал типа «овечьего» с примесью слизи, и, возможно, крови. Сигмовидная кишка спастически сокращена или раздута газами, болезненна, может быть плотной или бугристой из-за каловых масс, что требует исключения опухоли.
При вовлечении в патологический процесс нервных образований брюшной полости (ганглионит) наблюдаются стойкие, ноющие боли в подложечной области и ниже по средней линии, не связанные с приемом пищи, актом дефекации и физическим напряжением. При распространении воспалительного процесса на серозную оболочку (пери-колит) боль усиливается при ходьбе, тряске, акте дефекации, уменьшается в положении лежа. При обследовании выявляется некоторая резистентность мышц брюшной стенки, слабоположительный или сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга, разлитая болезненность при перкуссии и пальпации живота.
ДИАГНОСТИКА хронического колита основывается на анамнестических и клинических данных, результатах копрологического и бактериологического исследований кала, данных эндоскопического и рентгенологического исследований.
Хронический колит позволяют предположить перенесенная кишечная инфекция, алиментарные нарушения, лекарственные воздействия и другие этиологические факторы в сочетании с кишечными расстройствами. Диагноз хронического колита ставят только после исключения других органических заболеваний кишечника. Дифференциальная диагностика необходима с хроническим энтеритом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, туберкулезом (особенно при поражении илеоцекальной области), опухолью толстой кишки, спаечной болезнью после аппендэктомии и другими заболеваниями пищеварительной системы. Так, при преобладании запоров необходимо исключить в первую очередь органический стеноз злокачественного происхождения, при преобладании поносов - болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
С этой целью проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторная диагностика хронического колита включает:
1. копрологическое исследование кала;
2. посев кала на дисбактериоз;
3. посевы желчи и мочи (бактериурия с высевом из мочи кишечной микрофлоры - признак генерализации дисбактериоза).
Копрологическими признаками заболевания являются воспалительные элементы в кале: слизь, лейкоциты, иногда эритроциты. Часто наблюдается копрологический «цекальный синдром» - много йодо-фильной флоры, внутриклеточного крахмала, непереваренной клетчатки. У части больных без признаков энтерита могут наблюдаться элементы колрологического энтерального синдрома - повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот и непереваренных мышечных волокон, что связывают с нарушением моторики кишечника и дисбактериозом. Однако типичным для хронического колита являются воспалительные элементы в кале, а для хронического энтерита -стеаторея и креаторея. При аллергических колитах в кале появляются кристаллы Шарко-Лейдена.
Посев кала позволяет выявить дисбактериоз различного характера и различной степени. Снижается содержание кишечной палочки, би-фидобактерий, появляются микроорганизмы с гемолизирующими свойствами, протей, увеличивается количество дрожжеподобных грибов. В зависимости от характера дисбактериоза различают бродильную и гнилостную диспепсию.
При преобладании в кишечнике бродильных процессов испражнения имеют кислый запах, кал жидкий, пенистый, содержит значительное количество крахмальных зерен, непереваренной клетчатки. Реакция кала кислая. При микросколии мазков, окрашенных раствором Люголя, определяют большое количество крахмальных зерен и пышную йодофильную микрофлору.
Для гнилостной диспепсии характерен жидкий или кашицеобразный стул коричневого цвета со зловонным запахом. Реакция кала щелочная. Микроскопией выявляются остатки непереваренных мышечных волокон.
При рентгенологическом исследовании (ирригоскопии) находят спастическую асимметрическую гаустрацию, прерывистое наполнение и снижение вместимости толстой кишки, уменьшение ампулы прямой кишки и неполное опорожнение кишечника от бариевой взвеси. В процессе ирригоскопии нередко возникает коликообразная боль.
При ректоромано- и колоноскопии выявляют катаральный или ат-рофический процесс, реже - гнойное, фибринозное или язвенное поражение. Слизистая оболочка прямой и толстой кишки гиперемирована, отечна, иногда кровоточит, покрыта слизью, местами спастически сокращана-
Ультразвуковое исследование имеет вспомогательное значение в диагностике ХК, однако в ряде случаев позволяет заподозрить опухоль, туберкулез кишечника, неспецифический язвенный колит. Поражение участка толстой кишки на УЗИ выявляется увеличением толщины стенки (в норме от 2-3 мм до 5-6 мм по данным разных авторов), уменьшением диаметра полости (в норме до 6 см).
ЛЕЧЕНИЕ должно быть направлено на устранение этиологического фактора; нормализацию функционального состояния кишечника (восстановление эубиоза и нормальной моторики); уменьшение воспалительного процесса в кишечнике; дезинтоксикацию и коррекцию метаболических нарушений, воздействие на аллергические реакции, психопатологические и вегетативные проявления. Кроме того, в лечебную программу включаются физиотерапия, местное лечение проктосиг-моидита, лечение минеральными водами, санаторно-курортное лечение.
Лечебное питание - назначается с учетом фазы заболевания (обострение или ремиссия), состояния моторной функции кишечника (запоры или поносы), характера кишечной диспепсии (гнилостная или бродильная) и вида дисбактериоза, наличия ферментопатии и пищевой аллергии.
В период обострения, сопровождающегося диареей, назначают механически и химически щадящую диету (№46, затем №4в). Диета должна быть полноценной и содержать 100-120г белка, ЮОг жиров (кроме тугоплавких), 300-450г углеводов, 8-Юг поваренной соли. Исключается цельное молоко (при метеоризме), грубая растительная клетчатка (капуста, редис), газообразующие продукты (ржаной хлеб, бобовые и др.), холодные блюда. В рацион включают продукты, уменьшающие кишечную перистальтику: слизистые супы, протертые каши, кисели, чернику, черемуху, груши, айву, крепкий чай. Овощи и фрукты дают в отварном, протертом или гомогенизированном виде.
При ХК с преобладанием запоров в период нерезкого обострения и ремиссии в рацион включаются продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон и ускоряющие пассаж кишечного содержимого. Рекомендуются свекла, морковь, тыква, чернослив, абрикосы, курага, овощные и фруктовые соки, печенье и хлеб с добавлением отрубей.
Растительные продукты назначают также с учетом вида дисбактериоза кишечника. Так, установлено бактерицидное действие абрикоса на гнилостные бактерии, протей, псевдомонады; барбариса - на стафилококки и стрептококки; сока брусники - на грибы рода Candida; земляники, черноплодной рябины, малины, черники - на стафилококки; клюквы - на гнилостные бактерии; черной смородины - на стафилококки и протея. Поэтому при стафилококковом дисбактериозе назначают землянику, абрикос, рябину, черную смородину, малину, чернику; при протейном - абрикосы, черную смородину; кандидозном -бруснику, морковь, перец, приправы.
П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко (1990) рекомендуют при бродильной диспепсии отвары мяты, ромашки, брусники, барбариса, кизила, шиповника, календулы, шалфея, малины, земляники, лавровый лист, гвоздику, перец; при гнилостной диспепсии - абрикос, смородину, рябину, клюкву, мелису, тмин, полынь.
В период стойкой ремиссии больному хроническим колитом можно назначить общий стол с исключением жирного мяса, острых и соленых блюд, консервированных и копченых блюд, сдобного теста, алкоголя. Если назначение общей диеты вызывает ухудшение состояния больного, необходимо вернуться к диете №4в. Восстановление эубиоза кишечника выполняется в 2 этапа:
1. антибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекционных возбудителей;
2. реимплантация нормальной кишечной флоры в случае дисбакте-риоза кишечника.
По данным А.Р. Златкиной (1994), антибактериальные препараты назначают при развитии выраженных воспалительных изменений толстой кишки, подтвержденных инструментальными и гистологическими исследованиями. Курс антибактериальной терапии - 7 дней в комплексе с поливитаминами, с последующим назначением эубиотика (колибактерин, бифидумбактерин, бификол по 5-10 доз в день). Подробно принципы лечения дисбактериоза описаны в пособии «Хронические энтериты».
В комплексное лечение ХК включаются также невсасывающиеся противовоспалительные средства. Рекомендуется висмута нитрат основной по 0,5г 3 раза в день за 1 час до еды, викалин или викаир по 1-2 таблетки 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель. Противовоспалительный эффект оказывает также сульфасалазин (лишен антибактериального действия) по 0,5г 4 раза в день в течение 4 недель.
Нормализация моторной функции кишечника и пассажа кишечного содержимого.
При диарее, резистентной к противовоспалительной, антибактериальной терапии назначают обволакивающие, вяжущие средства, адсорбенты (висмута нитрат, кальция карбонат, дерматол, танальбин, энтеродез и др.). Нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника при диарее способствует назначение церукала, а при выраженной диарее - противодиарейных средств (см. пособие «Хронические энтериты»). Подобным эффектом обладают и отвары растений, содержащих дубильные вещества (плоды черники, черемухи, соплодий ольхи, корневище змеевика, лапчатки, кровохлебки и др.). При метеоризме показаны карболен, отвар цветов ромашки, листьев мяты перечной, укропа и др. средств, уменьшающих газообразование в кишечнике (см. пособие «Хронические энтериты»).
При спастической дискинезии толстой кишки можно применять миогенные спазмолитики (но-шпу, галидор, папаверин), периферические М-холинолитики (платифиллин, метацин) или блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты рекомендуется применять с порошком морской капусты (2 чайные ложки на ночь) или отрубями для улучшения опорожнения кишечника.
При вторичных колитах, связанных с секреторной недостаточностью желудка и поджелудочной железы, оправдано применение ферментных препаратов; при гиповитаминозах - витаминов.
Определенное место в лечении хронических колитов занимает местное лечение (свечи, микроклизмы). Оно показано не только при левостороннем колите, но и в ряде случаев при панколите. При сфинк-терите лечение начинают с применения свечей (с ромашкой, бальзамом Шостаковского, солкосерилом). После ликвидации поражения в области внутреннего сфинктера прямой кишки назначают микроклизмы, которые лучше применять без предварительных очистительных клизм. Объем микроклизмы не должен превышать 50 мл, температура воды 40°С. Характер вводимых препаратов зависит от особенностей течения колита: при поносах, например, показаны вяжущие, адсорбирующие, противовоспалительные средства, при метеоризме и болях - спазмолитические; при запорах - масляные.
Из физиотерапевтических процедур в период обострения, сопровождающегося болями в животе, рекомендуются согревающие компрессы (водные, полуспиртовые, масляные), в период ремиссии - аппликации грязи, парафина, озокерита; лечебные ванны. С противовоспалительной целью, в т.ч. в период обострения, назначают электрофорез хлорида кальция, при выраженном болевом синдроме - электрофорез новокаина.
При запорах с преобладанием спастического компонента назначают электрофорез сульфата магния, дибазола, папаверина на область кишечника; аппликации грязи, парафина, озокерита; индуктотермию.
При запорах с преобладанием атонического компонента - электрофорез хлорида кальция, прозерина; низкочастотные импульсные токи (диадинамические или синусоидально-модулированные) в стимулирующем режиме.
Санаторное лечение показано только в период ремиссии (курорты Миргород, Моршин, Трускавец, Березовские минеральные воды).
Больные хроническим колитом с резким обострением, но без выраженной дискинезии толстой кишки, наблюдаются участковым терапевтом по диспансерной группе. Периодичность осмотров терапевтом и гастроэнтерологом - 1 раз в год. Ирригоскопия, колоноскопия выполняются по показаниям.
Больные ХК с частыми обострениями наблюдаются участковым терапевтом по III диспансерной группе. Периодичность осмотров терапевтом, гастроэнтерологом и проктологом - 2 раза в год, онкологом -по показаниям. Оздоровительные мероприятия заключаются в лечебном питании, нормализации стула, фитотерапии, при отсутствии противопоказаний - санаторно-курортном лечении.
|
| Категорія: Терапія | Додав: koljan
|
| Переглядів: 553 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
