Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Псевдогипопаратиреоз
|
| 15.07.2014, 19:04 |
| Псевдогипопаратиреоз (ПГП) представляет собой врожденное заболевание с симптомами и признаками гипопаратиреоза, которые в типичных случаях сочетаются с явными костными изменениями и пороками развития. Симптомы гипопаратиреоза обусловлены снижением реактивности органов-мишеней по отношению к ПТГ. Повышенная же секреция ПТГ— это следствие гиперплазии околощитовидных желез в ответ на резистентность к действию гормона. В действительности этот синдром проявляется у разных людей и в разных семьях разными нарушениями реакции на взаимодействия гормона с рецептором.
В табл. 336-7 приведена классификация различных форм псевдогипопаратиреоза. Эта классификация учитывает признаки неэффективности действия паратиреоидного гормона (низкий уровень кальция и высокая концентрация фосфата), реакцию циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ, наличие или отсутствие наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОО) и концентрацию Gc-субъедиииц аденилатциклазного ферментного комплекса (см. гл. 67). На основании этих критериев различают четыре формы заболевания: псевдогипопаратиреоз (ПГП) I типа, подразделяемый на подвиды «а» и «б»: ПГП-II и
Таблица 336-7. Классификация псевдогипопаратиреоза (ПГП) и псевдопсевдогипопаратиреоза (ППГП)
Форма Гипокальциемия, гиперфосфатемия Реакция цАМФ мочи на ПТГ Уровень ПТГ в сыворотке Дефицит субъединицы НОО Резистентность к другим гормонам, кроме ПТГ
ПГП-Ia Есть Есть Есть Есть
ПГП-Iб Есть Нет Нет Нет
ПГП-II Есть Нормальна Нет Нет Нет
ППГП Нет Нормальна Нормален Есть Есть ±
Обозначения: — снижение, — повышение, НОО — наследственная остеодистрофия Олбрайта.
псевдо-псевдогипопаратиреоз (ППГП). У больных с ПГП-I (самой часто встречающейся формой заболевания) реакция циклического АМФ мочи на введение экзогенного паратиреоидного гормона снижена. Псевдогипопаратиреоз II типа диагностируют у больных с гипокальциемией и гиперфосфатемией и нормальной реакцией содержания циклического АМФ в моче на ПТГ. Считают, что у этих больных дефект локализуется ниже места образования циклического АМФ. Больные с синдромом ПГП-I делятся на две группы: при типе «а» активность стимуляторной субъединицы G-белка (Gс), по данным определения in vitro, снижена, а при типе «б» количество Gс в эритроцитах находится в пределах нормы. У больных с ПГП-Ia отмечаются укорочение костей пястья и плюсны, а также другие проявления синдрома наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОО) и обычно имеется резистентность не только к ПТГ, но и к другим гормонам. У больных с ПГП-Iб сохранен нормальный фенотип без синдрома НОО и не обнаруживается резистентности к каким-либо гормонам, кроме паратиреоидного. В культуре фибробластов кожи некоторых больных с ПГП-Iб накопление циклического АМФ под влиянием стимулирующих аденилатциклазу факторов, таких как простагландины, форсколин и ПТГ, оказывается резко сниженным, что согласуется с представлением о дефектности рецепторов. Однако у определенной части таких больных обнаруживается нормальная реакция образования циклического АМФ в фибробластах in vitro.
У больных с ППГП имеются типичные черты синдрома наследственной остеодистрофии, несмотря на нормальный уровень кальция в сыворотке и нормальную реакцию циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ. Некоторые из таких больных — ближайшие родственники больных с ПГП-Iа, и у лиц, у которых вначале диагностируют ППГП, позднее развивается легкая гипокальциемия. Уровень Gс-субъединиц у больных с ППГП составляет в среднем 50% нормального. Все это указывает на то, что ППГП представляет собой легкий вариант ПГП-Ia, и иллюстрирует гетерогенность нарушений чувствительности к ПТГ. Для выяснения патогенеза этих нарушений необходимы дальнейшие исследования.
Патофизиология костных нарушений изучена недостаточно. Синдром НОО включает круглое лицо, низкорослость, ожирение, брахидактилию и гетеротопную кальцификацию. Часто отмечается психическая отсталость.
Способы наследования этих различных нарушений неизвестны и тоже могут быть гетерогенными. В некоторых семьях заболевание может наследоваться как сцепленный с Х-хромосомой доминантный признак, тогда как в других оно отражает, по-видимому, аутосомно-доминантную мутацию с различной экспрессивностью.
Из отложения минералов в эктопических местах может формироваться истинная кость, чего никогда не наблюдается при идиопатическом гипопаратиреозе. Почти у 50% больных обнаруживаются аморфные отложения кальция и фосфата в базальных ганглиях. Дефекты костей пястья и плюсны иногда сопровождаются патологией фаланг, что отражает, возможно, преждевременное заращение эпифизов. Характерно укорочение IV и V костей пястья и плюсны обычно с обеих сторон. Часто встречаются экзостозы и искривление лучевой кости. Отмечены нарушения обоняния и вкуса, а также изменения дерматоглифики.
Даже при адекватном лечении кальцием и витамином D состояние психики улучшается незначительно.
Диагностика обычно не встречает трудностей. Клинической основой диагноза является положительный семейный анамнез в отношении пороков развития и/или наличие пороков развития, характерных для ПГП-Ia, включая брахидактилию, в сочетании с признаками гипопаратиреоза (низким уровнем кальция и высокой концентрацией фосфата). С другой стороны, у больных с ПГП-Iб или ПГП-II нет фенотипических нарушений. При ПГП-Iб введение экзогенного пара тиреоидного гормона обнаруживает сниженную реакцию циклического АМФ; такие гесты обычно используют для подтверждения диагноза даже в случае ПГП-Ia. Больных с ПГП-Ia можно отличить oт больных с ПГП-Iб и по низкому уровню субъединиц Gс в мембранах эритроцитов. При обоих подтипах ПГП-I, особенно в присутствии гипокальциемии, отмечается повышенное содержание ПТГ в сыворотке. Диагностика ПГП-II более сложная, поскольку реакция циклического АМФ мочиу этих больных, по определению, нормальная. Так как гиповитаминоз D сам по себе может приводить к диссоциации фосфатурической реакции и реакции циклического АМФ мочи на экзогенный ПТГ, для установления диагноза ПГП-II требуется предварительно исключить недостаточность витамина D. ПГП-II отличается от гипопаратиреоза повышенным уровнем ПТГ, однако само но себе такое повышение не позволяет разграничить секрецию аномального ПТГ и нарушение его действия на этапе после образования циклического АМФ. У некоторых больных с фенотипом ПГП-II может быть и настоящий гипопаратиреоз, обусловленный секрецией аномального, биологически неактивного ПТГ.
Лечение больных с ПГП и ППГП сходно с таковым при гипопаратиреозе, за тем исключением, что применяемые дозы витамина D и кальция обычно ниже, чем те, которые необходимы при истинном гипопаратиреозе. В связи с индивидуальными различиями в реакции больных на терапию необходимо разрабатывать оптимальную программу лечения в каждом отдельном случае. Эта программа должна базироваться на поддержании нормальной концентрации кальция в крови и его экскреции с мочой.
Преодоление эффекта ПТГ. Иногда потеря кальция из внеклеточной жидкости (ВКЖ) достигает такой степени, что ПТГ просто не может компенсировать ее. К таким ситуациям относятся тяжелая острая гиперфосфатемия, часто сопровождающая почечную недостаточность, и быстрая потеря кальция из ВКЖ, как это имеет место при остром панкреатите. При быстром развитии тяжелой гипокальциемии уровень ПТГ возрастает, но не нормализует концентрацию кальция в крови. Вероятность гипокальциемии увеличивается в условиях некоторого нарушения функции органов-мишеней ПТГ, как это наблюдается при почечной недостаточности. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 454 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
