Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ
|
| 02.07.2014, 22:13 |
| Первичная злокачественная меланома кожи служит наиболее частой причиной смерти от всех кожных раковых заболеваний, поэтому выявление ее ранних признаков представляет собой первоочередную задачу любого врача, независимо от профиля специалиста. Каждый раз, когда врачу представляется возможность осмотреть кожу больного, он должен обследовать ее на предмет выявления подозрительных на меланому пигментных пятен.
Пигментированные родинки относятся к наиболее распространенным опухолевидным образованиям кожи, однако злокачественное перерождение пигментных клеток (т. е. злокачественная меланома) встречается редко, составляя примерно 2 % от всех кожных опухолей. Первичная меланома кожи обладает наибольшей агрессивностью. Увеличение частоты заболеваемости ею в два раза за последние 10 лет можно объяснить тем, что люди стали чаще загорать в выходные дни. Среди лиц, проживающих в США, в течение 1985 г. было зарегистрировано 22 000 случаев заболеваний меланомой кожи. Первичная злокачественная меланома кожи не реагирует или очень слабо реагирует на химиотерапевтические воздействия и облучение, поэтому надежда на выживание больного основывается только на результатах иссечения опухоли на очень ранних стадиях заболевания, т. е. прежде, чем произойдет ее инвазия. В связи с этим для врача основная проблема заключается в раннем распознавании первичной злокачественной меланомы, а также предраковых пигментированных изменений кожи, которые в дальнейшем могут трансформироваться в рак кожи. В настоящее время считают, что первичная злокачественная меланома кожи даже на ранних стадиях в отличие от других неоплазм относительно легко диагностируется. В прошлом ее клиническая характеристика была представлена не полностью. Врачу и больному было рекомендовано обращать внимание только на пигментные кожные очаги, которые изменялись по величине и цвету, кровоточили или изъязвлялись, так как по ним судили о глубине и степени инвазии опухоли в кожу и о прогнозе.
Проведенные продолжительные наблюдения более чем за 1100 больными с первичными меланомами позволили определить, что в течение нескольких лет первичная злокачественная меланома кожи может быть «немой», внутриэпидермальной и преинвазивной. Начальная «немая» форма меланомы, даже при размере 3—4 мм, может быть диагностирована по простым признакам, приводимым далее.
В основу определения формы первичной злокачественной меланомы кожи легли два критерия: изменение ее окраски и неравномерность границ, часто с характерным «зубцом». Кроме того, принимались во внимание ее патологические особенности, если таковые имелись. Большое значение имеет цвет первичной злокачественной меланомы: красный, белый или голубой, причем учитываются и его оттенки, обусловленные смешением этих цветов, например коричневый или черный, а также однородность цвета, например синюшно-черный или синюшно-красный.
В прошлом считали, что оттенки пигментированной первичной меланомы от коричневого до черного свидетельствуют об ее инвазивности, особое значение придавали красному, белому или голубому цвету или же их смешению с коричневым или черным цветом. Если в первичной меланоме присутствовал пигмент, то наибольшее диагностическое значение имел его синюшный оттенок (синюшно-красный, синюшно-серый и синюшно-черный). Еще одним важным диагностическим и прогностическим признаком считали вариабельность ее цвета в сочетании с неравномерным и беспорядочным его распределением. Исследование с помощью лупы и при ярком освещении позволяет диагностировать меланому кожи (табл. 302-1).
До 1967 г. злокачественную меланому кожи считали единственной морфологической формой, однозначно связанной с летальным исходом. Позднее результаты гистологических исследований, проведенные многими исследователями, особенно dark, McGovem, Mihm, позволили осуществить новый подход к классификации первичных кожных злокачественных меланом, основанной на корреляции их клинических и гистологических особенностей и прогноза. Было выделено четыре типа первичной злокачественной меланомы (табл. 302-2), распределенные в две группы в зависимости от наличия или отсутствия смежных внутриэпидермальных компонентов вокруг опухолевого узелка: злокачественная меланома со смежным внутриэпидермальным компонентом
1 — поверхностная стелющаяся меланома
2 — злокачественное лентиго (предраковый меланоз Дюбрея)
3 — акральная лентиговидная меланома злокачественная меланома без смежного внутриэпидермального компонента
4 — узелковая меланома
Таблица 302-1. Показания к иссечению или диагностической биопсии пигментированного очага на коже
I. Анамнез
Изменение размера или цвета, кровоточивость
Симптоматика
Зуд (в 25 %)
Болезненность
Врожденные пигментированные родимые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи
II. Характеристика очага поражения
Цвет
Равномерно голубой или серый
Разный: голубой, серый, белый, красный с примесью коричневого и черного
Изменение цвета
Граница: неправильные, часто с «языком» или «впадиной»
Поверхность неровная
В настоящее время придают большое значение тому, что злокачественная меланома-лентиго и поверхностная стелющаяся меланома в течение нескольких лет могут находиться в преинвазивной стадии. Следовательно, ранняя диагностика злокачественной меланомы кожи крайне важна для ее иссечения и возможной патогистологической идентификации с целью предотвращения ее инвазии в глубокие подкожные слои. Уровень выживаемости при злокачественной меланоме кожи во многом зависит от уровня ее инвазии или от толщины первичной опухоли, выражаемой в миллиметрах (см. табл. 302-3). Уровень инвазивности классифицируется на основании анатомической структуры меланомы: уровень 1 — внутриэпидермальный атипизм меланоцитов; эти гистологические признаки, а также атипизм меланоцитов или выраженная внутри-эпидермальная гиперплазия меланоцитов позволяют диагностировать меланому in situ; уровень 2 — опухоль инвазирует сосочковый слой, но не распространяется на ретикулярный; уровень 3 — опухоль полностью инвазирует сосочковый слой и распространяется по нему, но не затрагивает ретикулярный слой; уровень 4— опухоль пенетрирует в ретикулярный слой дермы; уровень 5 — опухоль распространяется на подкожную жировую клетчатку.
Если толщину первичной опухоли измеряют по вертикали с помощью светового микроскопа, снабженного окуляр-микрометром, и она составляет менее 0,85 мм, прогноз заболевания благоприятный; если же толщина превышает 3,65 мм, то высок риск рецидивов и летального исхода. В настоящее время разработан более детальный метод прогнозирования, он связан с толщиной слоя первичной меланомы кожи (табл. 302-3).
Из подозрительного пигментированного очага необходимо получить биоптат для того, чтобы установить доброкачественную или злокачественную природу кожных изменений. Простая маргинальная биопсия, при которой иссекают узкую полоску опухоли, относится к методу выбора, однако приемлем также метод трепанации или рассечения, причем выбор того или иного метода материала зависит от обстоятельств и квалификации врача. В табл. 302-1 приведены показания для взятия биопсийного материала.
Таблица 302-2. Клинические признаки злокачественной меланомы
Тип меланомы Локализация Средний возраст, в котором ставится диагноз, годы Продолжительность жизни, годы Комментарии
Поверхностная стелющаяся Любая (чаще на коже верхних отделов спины, а у женщин — нижних отделов ног) 40—50 1—7 Оттенок коричневый и черный с синюшно-красным, синюшно-черным, красно-коричневым, часто бледно-розовый; границы едва различимы и/или пальпаторно ощущается возвышение над поверхностью кожи
Злокачественное лентиго Обычно на открытых участках, особенно на скулах щек и висках 70 5—20 или более (в этот период опухоль ограничивается эпидермальным слоем) Частично с плоской поверхностью, доминирующий оттенок коричневый и черный, иногда бледно-серый, узелки красно-коричневого, синюшно-серого или синюшно-черного цвета
Акральная лентиговид-ная Ладонные, подошвенные поверхности, ногтевое ложе, слизистые оболочки 64 1—10 Частично с плоской поверхностью, доминирующий цвет темно-коричневый; бляшки преимущественно коричнево-черного или сине-черного цвета
Узелковая Любая 40—50 От нескольких месяцев примерно до 5 лет Равномерный синюшно-красный или синюшно-черный или коричнево-черный цвет
В настоящее время лечение преимущественно хирургическое: иссечение первичной опухоли; нет единого мнения о влиянии на течение болезни профилактического удаления регионарных лимфатических узлов. Breslow и Macht показали, что ограниченное иссечение опухоли эффективно только в том случае, если ее толщина составляет 0,75 мм и менее. Авторы настоящего руководства рекомендуют удаление края опухоли величиной 1,5 см при ее толщине менее 0,85 мм и краевое иссечение на расстоянии 3 см при толщине опухоли более 0,85 мм. Лимфатические узлы иссекают у больных, у которых толщина первичной меланомы составляет 1,7—2,0 мм при ее дренировании только одной группой узлов. Правда, на решение этого вопроса влияют состояние и возраст больного. В то же время случайное, недостаточно продуманное оперативное вмешательство обычно не сопровождается эффектом. Тем не менее результаты четко спланированных исследований в отношении эффективности иссечения регионарных лимфатических узлов при злокачественной меланоме вряд ли свидетельствуют о его эффективности в отношении увеличения сроков выживаемости больного. Хирургическое вмешательство при меланоме-лентиго не настолько радикально и травматично; при ней рекомендуется (естественно, при отсутствии противопоказаний) только щадящее краевое иссечение опухоли в пределах 1 см от края и иссечение лимфатических узлов. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 412 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
