Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Трудности, возникающие при ведении больного
|
| 18.06.2014, 05:34 |
| Изменение характера обычных клинических проявлений инфекционных болезней в результате иммуносупрессивной терапии создает главную трудность при ведении больного в посттрансплантационном периоде. Признаки и симптомы инфекционного процесса могут быть замаскированными и искаженными, и обычным его проявлением служит лихорадка, развивающаяся без видимой причины. Лишь через несколько суток или даже недель становится очевидным его вирусное или грибковое происхождение. Невозможно переоценить важность проведения бактериологического исследования крови у таких больных, поскольку часто происходит системное инфицирование без явных очаговых изменений, хотя чаще всего отмечается инфицирование раны при наличии или отсутствии мочевого свища. Особого внимания требует быстро развивающееся инфекционное поражение легких, которое может привести к летальному исходу уже через 5 сут после начала его развития. Когда наличие таких поражений станет очевидным, следует прекратить введение иммуносупрессивных препаратов, за исключением поддерживающих доз преднизона. Основным токсическим эффектом азатиоприна является угнетение костного мозга, в то время как циклоспорин такого влияния не оказывает. Однако оба этих препарата могут предрасполагать к развитию необычных инфекционных заболеваний. В случае инфицирования Pneumocystis carinii (гл. 158) препаратом выбора является триметоприм — сульфа-метоксазол; амфотерицин В эффективен при лечении больных с системными грибковыми заболеваниями. При поражении ротовой части глотки Candida (гл. 147) эффективно местное применение нистатина. Небольшие дозы (суммарно 300 мг) амфотерицина, применяемые в течение 2 нед, эффективны при лечении рефрактерного кандидоза полости рта. Может также произойти инфицирование Aspergillus (гл. 147), Nocardia (гл. 146) и цитомегаловирусом (ЦМВ) (гл. 137). Инфицирование последним особенно распространено у больных с трансплантированной почкой, причем активное инфицирование ЦМВ часто сочетается с эпизодами отторжения. Осложнения, порождаемые кортикостероидной терапией, хорошо известны и включают в себя желудочно-кишечное кровотечение, замедление заживления ран, остеопороз, диабет, образование катаракт и гемморагический панкреатит. Лечение желтухи у больных с трансплантированной почкой должно включать в себя полное прекращение приема азатиоприна или циклоспорина. Удивительно, что полное прекращение лечения азатиоприном часто не приводит к отторжению трансплантированной почки. В некоторых случаях заболевания желтухой азатиоприн можно заменить циклофосфамидом.
Хотя теоретически антитромбоцитарные средства и антикоагулянты должны были бы быть эффективными при попытках предотвратить с их помощью хроническое повреждение сосудов, на практике этого не наблюдалось. Стойкое увеличение концентраций креатинина в сыворотке крови свыше 25 мг/л у больных, получающих поддерживающие дозы циклоспорина, может служить показателем к переводу больного на лечение азатиоприном, особенно в том случае, если уменьшение дозы циклоспорина провоцирует начало отторжения или токсические реакции. Другим показанием к переводу на лечение азатиоприном было бы выздоровление больного после целого ряда инфекционных заболеваний, развившихся у него во время приема циклоспорина. Наш собственный опыт с такими изменениями вида терапии в период между 4-м и 8-м месяцами после трансплантации дал вполне удовлетворительные результаты. Однако у 30% больных в это время развивались эпизоды отторжения, требовавшие дополнительного лечения стероидами. Последующее наблюдение показало, что в большинстве случаев функция почек улучшалась. Из всего сказанного следует, что поскольку нефротоксическое действие циклоспорина возрастает с каждым минувшим годом, то больного целесообразно перевести на лечение азатиоприном.
Несмотря на возможные потенциально тератогенные эффекты иммуносупрессивных средств, частота врожденных аномалий развития у детей, родившихся от лиц, перенесших трансплантацию почек (как женщины, так и мужчины), не превышает обычных показателей. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 316 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
