Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)
|
| 18.06.2014, 05:01 |
| Хроническая почечная недостаточность представляет собой синдром, развивающийся в результате прогрессирующей и необратимой деструкции нефронов, независимо от вызвавшей ее причины (гл. 220). ХПН диагностируют в том случае, если определяют пониженное СКФ и известно, что она была пониженной на протяжении по меньшей мере 3—6 мес (см. табл. 217-1). Фактически во многих случаях постепенное снижение СК.Ф можно документально проследить на протяжении нескольких лет. Подтверждение хронического течения процесса также получают путем рассмотрения обзорных снимков брюшной полости, данных ультрасонографии, внутривенной пиелографии или томографии, показывающих уменьшение размера обеих почек. Другие признаки, сопутствующие длительно существующей почечной недостаточности, такие как почечная остеодистрофия или симптомы уремии, также помогают установить наличие этого синдрома (см. табл. 217-1). Некоторые данные лабораторных исследований, так же как указывающие на наличие анемии, гиперфосфатемии и гипокальциемии, часто считают достоверными показателями хронического течения болезни почек, но они не являются специфичными и могут ввести в заблуждение (гл. 218). Выявление же крупных эритроцитарных цилиндров в осадке мочи (гл. 40) служит весьма специфичным признаком хронической почечной недостаточности, поскольку величина этих цилиндров отражает компенсаторную дилатацию и гипертрофию оставшихся сохранными нефронов. Протеинурия представляет собой часто встречающийся, но неспецифичный признак, как и гематурия. Хроническая обструктивная уропатия, поликистозная и медуллярно-кистозная болезни почек, анальгетическая нефропатия и неактивная терминальная стадия любой хронической тубулоинтерстициальной нефропатии служат прекрасными примерами состояний, при которых в моче часто содержится совсем незначительное количество белка, клеток или цилиндров или даже они совсем отсутствуют, несмотря на то, что разрушение нефронов достигло стадии, соответствующей хронической почечной недостаточности.
Если развилась ОПН и одновременно с этим имеются явные признаки ХПН, то острый компонент следует оценивать так, как если бы ХПН не существовало, в основном потому, что острый компонент потенциально обратим. В большинстве случаев причиной острого нарушения функции почек является уменьшение объема внеклеточной жидкости, но такое нарушение может развиться и под воздействием других факторов, таких как окклюзия мочевых путей, нефротоксическое действие лекарственных средств или обострение скрыто протекающего поражения почек (гл. 220).
Нефротический синдром (НС). Нефротический синдром диагностируют в том случае, когда в выделениях больного выявляют более 3,5 г белка на 1,73 м2 в течение 24 ч; большую часть этого белка составляет альбумин (массивная протеинурия) и при этом происходит снижение концентрации альбумина в сыворотке крови, развиваются отеки и гиперлипидемия (см. табл. 217-1). Одно лишь наличие массивной протеинурии стало определяющим признаком этого синдрома, поскольку это означает наличие скрытого поражения почек независимо от того, ведут или нет имеющиеся потери белка к гипоальбуминемии, нарушениям липидного обмена или отекам (гл. 40). При условии, что белки, выявляемые в моче, не являются патологическими парапротеинами, легко экскретируемыми здоровыми почками (например, легкие цепи при миеломной болезни), массивная протеинурия всегда является признаком повреждения клубочков.
Распространенными причинами развития нефротического синдрома служат болезнь минимальных изменений, идиопатическая мембранозная гломерулопатия, очаговый гломерулосклероз и диабетический гломерулосклероз (гл. 223 и 224). Поскольку обычно эти болезни вызывают менее серьезные воспалительные процессы, чем те, которые служат причиной развития острого нефрита, то в моче содержится меньше клеточных элементов и они не вызывают значительных изменений в величинах СКФ и объеме мочи. Гематурия часто может оказаться проявлением некоторых форм нефротического синдрома, однако особенно характерна она для хронического мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (гл. 223). Наличие в моче большого числа клеточных и зернистых цилиндров заставляет предположить диагноз люпус-нефрита или же одной из иных болезней, вызывающих развитие острого нефрита и связанных с массивной протеинурией, таких как эссенциальная смешанная криоиммуноглобулинемия, острый септический эндокардит, висцеральный сепсис и болезнь Шенлейна—Геноха (см. табл. 217-2).
Бессимптомные нарушения состава мочи (БНСМ). Как показано в табл. 217-2, незначительные проявления микроскопической гематурии, пиурии, появление цилиндров или белка в количестве, не превышающем 3,5 г на 1,73 м2 в течение 24 ч, могут выявляться в моче больного, у которого отсутствуют сопутствующие признаки других нефрологических синдромов. Методом исключения предпочтительнее отнести таких больных к страдающим синдромом бессимптомных нарушений состава мочи. Гематурия, протеинурия или необъяснимая пиурия представляют собой наиболее распространенные нарушения, встречающиеся при данном синдроме.
Гематурия в отсутствие протеинурии или цилиндров может оказаться единственным ключом к выявлению опухолей, камней или инфекционного процесса (например, туберкулеза) в каком-либо участке мочевых путей (гл. 40, 225, 229 и 231). Причиной гематурии может служить поражение почечных сосочков при анальгетической или серповидно-клеточной нефропатиях (гл. 226 и 227). Для выявления источника кровотечения при наличии стойкой гематурии часто требуется проведение внутривенной пиелографии, цистоскопии, а иногда и почечной артериографии.
Нефронная гематурия, при которой в цилиндрах содержатся эритроциты и пигмент гемоглобин, указывает на повреждение нефрона (гл. 40). Оно встречается в отсутствие протеинурии, главным образом при доброкачественной рецидивирующей гематурии и болезни Бергера (гл. 223).
Нефронная гематурия и протеинурия сосуществуют при многих болезнях почек, которые в конечном итоге могут привести к развитию хронической почечной недостаточности (гл. 220). Если нефронная гематурия сопровождается протеинурией, прогноз менее благоприятный, чем при наличии любого из этих состояний по отдельности.
Протеинурия в отсутствие в осадке мочи эритроцитов или других форменных элементов крови является характерным признаком поражения почек, при котором развивается лишь слабая воспалительная реакция (или даже совсем отсутствует) внутри клубочков (например, сахарный диабет, амилоидоз). Выраженная в меньшей степени, чем при поражении нефрона, протеинурия наблюдается обычно в слабых формах при всех болезнях, вызывающих развитие явно выраженного нефротического синдрома (гл. 223 и 224). «Канальцевая» протеинурия (гл. 40) наблюдается, как правило, при цистинозе, при интоксикации тяжелыми металлами — кадмием, ртутью или свинцом и при специфической балканской нефропатии, распространенной только в небольшом регионе в бассейне реки Дунай (гл. 226).
Пиурия (лейкоцитурия) чаще отражает наличие инфекционного процесса и воспаления в нижних отделах мочевых путей, а не поражение паренхимы почек. Тем не менее сильно выраженная пиурия может развиться при любом воспалительном процессе в почках, в частности при тубулоинтерстициальном нефрите, люпус-нефрите, пиелонефрите и во время реакции отторжения трансплантированной почки, но в этих случаях она обычно сопровождается незначительной протеинурией или гематурией. Обнаружение лейкоцитарных цилиндров (гл. 40) позволяет установить, что местом протекания воспалительной реакции являются почки.
Особую группу составляют больные с пиурией, при бактериологическом исследовании мочи которых не выявляют каких-либо микроорганизмов. Некоторыми клинически очевидными причинами «стерильной пиурии» являются: 1) лечение антибиотиками по поводу недавно перенесенного бактериального инфицирования мочевых путей; 2) лечение кортикостероидами; 3) эпизоды острой лихорадки; 4) введение циклофосфамида; 5) беременность; 6) отторжение трансплантированной почки; 7) недавняя травма в мочеполовой области и 8) простатит или цистоуретрит. Мочу могут загрязнять лейкоциты из влагалищного секрета, поэтому для подтверждения происхождения этих клеток из мочевых путей следует собирать образцы мочи в середине акта мочеиспускания с соблюдением необходимой чистоты. Пиурия, сопровождающаяся протеинурией, нефронной гематурией (гл. 40) или появлением цилиндров, с большой долей вероятности указывает на наличие воспалительного процесса в почечных канальцах, интерстиции или микрососудах; при оценке состояния следует основываться не на пиурии, а на выявлении природы заболевания почек.
Помимо перечисленных выше причин, стойкая стерильная пиурия может развиться как следствие туберкулеза, грибковой инфекции, атипичной микобак териальной инфекции, инфицирования Haemophilus influenzae, анаэробными бактериями, разборчивыми бактериями, размножающимися только на обогащенных средах, и L-формами. Для выявления таких причин стерильной пиурии, как наличие камня в мочевых путях, некроз почечных сосочков и инфильтрация почек лимфомой или миеломными клетками, необходимо провести внутривенную урографию. Инфильтрация миеломными клетками обычно сопровождается другими признаками миеломы или лимфомы, поскольку эти заболевания редко поражают одни лишь почки. Если результаты всех проведенных тестов будут отрицательными, то цистоскопия может выявить наличие цистита или воспаления мочепузырного треугольника. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 297 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
