Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Измерение внутрисосудистого и внутрисердечного давления
|
| 03.06.2014, 17:20 |
| Верхние границы нормальных величин давления в полостях сердца, а также некоторых других гемодинамических показателей представлены в табл. 180-2. Для правильного понимания характера изменения давления в полостях сердца необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между электрическими и механическими явлениями, наблюдаемыми в течение сердечного цикла (см. рис. 179-2).
Амплитуда волны а в правом предсердии обычно выше амплитуды волны v, в то время как в левом предсердии доминирует волна v (см. табл. 180-2). Именно поэтому при регистрации пульсового давления в правом предсердии превышение волны v над волной а говорит о нарушении процесса заполнения правого предсердия во время систолы желудочков, как, например, в случае недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана или дефекта межпредсердной перегородки. При стенозе правого артриовентрикулярного отверстия кривая пульсового давления в правом предсердии также имеет характерный вид, напоминая кривую изменения давления в левом предсердии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (см. ниже), а также при констриктивном перикардите, когда в середине и конце диастолы появляются «снижение» и «плато», типичные для повышенного давления во время ранней систолы.
Во многих случаях средние уровни давления в левом предсердии довольно точно соответствуют давлению заклинивания в легочной артерии. Иногда для описания этого показателя используют термин «давление легочных капилляров». Тем не менее колебания кривой заклинивания часто не совпадают с измерениями давления, регистрируемого непосредственно в левом предсердии. На рис. 180-5 представлены характерные кривые давления в левом предсердии у здорового человека и у больных с тяжелыми формами поражения левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. У здорового человека или у больного с недостаточностью этого клапана, но без стеноза левого атриовентрикулярного отверстия происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (снижение у), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия между давлениями в предсердии и желудочке в позднюю фазу желудочкового наполнения (см. рис. 180-5, а). Напротив, у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) (гл. 187) снижение у развивается медленно, вследствие чего удлиняется. При этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаки диастаза пульсового давления в левом предсердии отсутствуют, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления (см. рис. 180-5,6). Если митральный стеноз сочетается с нормальным синусовым ритмом (см. рис. 180-5, в), то волна а сохраняется, и сокращение предсердий сопровождается созданием большого градиента давления. У больных с изолированной митральной регургитацией волна v четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено (снижение у) (см. рис. 180-5, г).
Таблица 180-2. Нормальные величины гемодинамических показателей
Волна а Волна v Среднее Систола/ Диастола
Правое предсердие 8 7 6
Правый желудочек
30/7
Левый желудочек
145/12
Легочная артерия
17 30/14
Давление заклинивания в легочной артерии или в левом предсердии 10 15 12
Сердечный индекс = 2,4 — 3,8 л/мин/м" поверхности тела
Артериовенозная разница по кислороду = 3,5 — 5,0 мл/дл
Легочное сосудистое сопротивление = 250 дин • с/см5 (3 ед. сопротивления)
' Представленные цифры соответствуют верхним пределам нормальных значении давления (мм рт. ст.) у здоровых лиц среднего возраста. Представлены величины пульсового, среднего, систолического и диастолического давлений. Давление в желудочках соответствует конечно-диастолическому давлению. Также приведены значения сердечного индекса и разницы содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови.
На кривой пульсового давления в левом желудочке конечно-диастолическое давление непосредственно предшествует началу его изометрического сокращения. Следовательно, на кривой давления эта точка располагается сразу после волны а и перед волной с. Соответствующую точку на кривой давления в левом предсердии обозначают точкой z (см. рис. 180-5, а). Конечно-диастолическое давление в левом желудочке может повышаться в следующих случаях: при сердечной недостаточности; когда желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, как в случае аортальной или митральной недостаточности; при гипертрофии желудочка, сопровождающейся снижением его растяжимости (рестриктивное поражение миокарда); при констриктивном перикардите; при тампонаде сердца, вызванной перикардиальным выпотом.
Любая форма стеноза аорты, сопровождающаяся затрудненным оттоком крови из желудочка, характеризуется превышением систолического давления в полости левого желудочка по сравнению с систолическим давлением в аорте (гл. 187). У больных с тяжелым стенозом устья аорты кривая пульсового давления в левом желудочке напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. При этом очертания ее более симметричны, а максимальное давление развивается позже, чем у здоровых лиц. Сходная картина наблюдается при регистрации давления в правом желудочке у больных со стенозом легочного ствола. Кривые периферического артериального давления также могут различаться у больных с разными типами стеноза устья аорты. Так, при клапанном стенозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны периферического артериального пульса. В то же время при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым снижением, а затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы (гл. 192).
Рис. 180-5. Одновременная регистрация кривых давления в левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здорового человека (а) и у больных с различными заболеваниями левого предсердно-желудочкового клапана (б — г). Кривые регистрировались приборами высокой чувствительности (0—40 мм рт. ст.), вследствие чего верхняя часть кривой давления в левом желудочке «срезана». В верхней части каждого рисунка представлена соответствующая ЭКГ. а — у здорового человека диастола начинается волной быстрого наполнения, за которой следует период медленного наполнения желудочка, или диастаз (скобка Д). В этот период давление в предсердии и желудочке повышается одновременно, медленно. За этим периодом диастаза следует сокращение предсердия а, которое предшествует началу изометрического сокращения желудочка. В этот момент регистрируется конечно-диастолическое давление. Во время фазы изометрического сокращения желудочка возникает волна с, за которой следует снижение х. В позднюю систолу возникает волна v. нисходящее колено которой образует снижение у сразу же после открытия левого предсердно-желудочкового клапана; б — кривые, зарегистрированные у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и мерцанием предсердий. Градиент давления между левым предсердием и левым желудочком в диастолу показан заштрихованной областью. Волна а отсутствует, волна с — v, напротив, выражена значительно, снижение у замедленно; в — кривые, зарегистрированные у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и нормальным синусовым ритмом. Градиент давлений показан заштрихованной областью. Большой градиент давлений возникает в момент сокращения предсердия. У данного и предшествующего пациентов отсутствует повышение давления во время диастаза, как видно из кривой давлений в левом предсердии; г — кривые, зарегистрированные у больного с изолированной тяжелой недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и мерцанием предсердий. Волна с отсутствует, но имеется гигантская волна v на кривой давления в левом предсердии, достигающая приблизительно 70 мм рт. ст. Во время фазы быстрого наполнения желудочка возникает небольшой градиент давления, обусловленный большим объемом антеградного тока крови через клапан. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 326 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
