Статистика
Онлайн всього: 17 Гостей: 17 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Эхинококкоз
|
| 03.06.2014, 09:52 |
| Это тканевый гельминтоз, вызываемый личиночными стадиями Echinococcus granulosus или Е. multilocularis, различающихся морфологически и биологически. У человека Е. granulosus вызывает образование кист, главным образом в печени и легких, в то время как Е. multilocularis вызывает образование многокамерных (альвеолярных) очагов поражения, обладающих способностью к инвазивному росту в прилегающих тканях. Клинически заболевания, вызываемые «лесными» и «пастбищными» видами эхинококка, существенно различаются.
Эпидемиология. Представители семейства псовых служат окончательными хозяевами Е. granulosus. Промежуточными хозяевами для пастбищных (синантропных) видов гельминтов являются овцы, крупный рогатый скот и, на Ближнем Востоке, верблюды. Наивысшие показатели заболеваемости отмечаются в странах, где на пастбищах для охраны овец и крупного рогатого скота используются собаки (на Ближнем Востоке, в Австралии, Новой Зеландии, Восточной и Южной Африке, Южной Америке и Центральной Европе). В США ежегодно диагностируется до 200 случаев эхинококкоза, однако большая часть из них завозные. Местные случаи инвазии зарегистрированы среди особых групп населения, в частности у баскских фермеров-овцеводов в Калифорнии, индейцев в юго-западных штатах и овцеводов в штате Юта.
Природный очаг Е. granulosus расположен главным образом на Аляске и в западной Канаде, где волки являются окончательными хозяевами гельминта, а олени карибу и американские лоси — промежуточными. Второй природный очаг, в который включены олени и койоты, зарегистрирован в Калифорнии. Синантропный очаг формируется при убое травоядных животных и скармливании их внутренностей собакам.
Для Е. multilocularis промежуточными хозяевами в естественных условиях служат грызуны, такие как оленьи мыши, окончательными хозяевами являются волки, лисы, койоты, а также домашние собаки и кошки. Описаны городские очаги, в которые включены кошки и домовые мыши. В США эта форма гельминтоза чаще всего встречается на Аляске, однако она отмечалась также в Миннесоте. Многочисленные случаи заражения зарегистрированы в Сибири и Швейцарии.
Этиология. Взрослая особь (Е. granulosus) — мелкий гельминт длиной до 5 мм, обитающий в тощей кишке представителей семейства псовых в течение 5—20 мес. Наряду со сколексом и шейкой он состоит из трех члеников: незрелого и зрелого члеников и членика со сформировавшимися яйцами. Последний отрывается от тела гельминта, разрушается до или после дефекации, из него высвобождаются яйца, внешне идентичные таковым бычьего цепня. При заглатывании соответствующим промежуточным хозяином из яиц выходят зародыши, проникающие в слизистую оболочку кишечника и попадающие в систему портального кровообращения. Большая их часть задерживается в печени или в легких, однако некоторые попадают в общий круг кровообращения и заносятся в мозг, почки, кости и другие ткани. Личинки, не подвергшиеся фагоцитированию и разрушению, превращаются в эхинококковые кисты, представляющие собой однокамерные образования, состоящие из наружной слоистой кутикулы и внутреннего герминативного слоя. В случае природно-очаговых форм инвазии слоистая оболочка может быть полупрозрачной и казаться более хрупкой, чем при синантропных формах. В результате накопления жидкости киста расширяется. Из герминативного слоя образуются выводковые капсулы и дочерние кисты II или III поколений. «Гидатидный песок», обнаруживаемый в кистах, состоит из сколексов, высвободившихся из разорвавшихся выводковых капсул. Киста медленно растет в течение ряда лет. Диаметр кист при синантропном типе инвазии часто превышает 10 см, в то время как при природном типе составляет около 3—5 см. Оборот возбудителя инвазии завершается, когда эхинококковая киста поедается представителями семейства псовых.
Жизненный цикл Е. multilocularis сходен с таковым Е. granulosus, за исключением того, что промежуточными хозяевами его являются мелкие грызуны. Однако строение кисты в этом случае иное. В организме человека личиночная стадия Е. granulosus претерпевает свойственное ей развитие, при этом однокамерная киста не имеет прямого контакта с тканями хозяина. И напротив, оптимальных условий для развития Е. multilocularis в организме человека нет, при этом для личиночной формы весьма характерен пролиферативный рост. Паразитарная киста всегда имеет многокамерное, или альвеолярное, строение. Паразитарные пузырьки инфильтрируют ткани хозяина, обычно в печени, путем экстенсивного роста из герминативного слоя. В целом рост гельминта напоминает таковой злокачественной опухоли, при этом могут возникать метастазы в случае разноса личинок гематогенным путем.
Клинические проявления. Эхинококкозом обычно заражаются в детском возрасте, причем до времени обнаружения болезни отмечается латентный период продолжительностью от 5 до 20 лет. У одного больного латентный период эхинококковой кисты составил 75 лет. Растущая киста вызывает повреждение окружающих тканей путем механического воздействия. Характер симптомов зависит от локализации, формы и скорости роста кисты и вызываемых ею патологических изменений.
У больных с природной формой инвазии Е. granulosus симптомы в момент постановки диагноза, как правило, отсутствуют. Примерно в 60% случаев кисты локализуются в легких и в 40% — в печени. Кисты обнаруживаются случайно при рутинном рентгенологическом обследовании. Реже больные сначала жалуются на кровохарканье или на наличие пальпируемой опухоли в печени.
При синантропном типе инвазии соотношение между частотой локализации кист в легких и печени обратное, причем кисты могут достигать огромных размеров. Приблизительно у 20% больных легочные кисты разрываются, вызывая кашель, боли в грудной клетке или кровохарканье. Поражение печени часто сопровождается болями в печени или наличием пальпируемой опухоли. Возможны прорывы кисты через диафрагму или в брюшную полость. У 5—15% больных отмечено сдавление желчных протоков обызвествленными внутрипеченочными эхинококковыми кистами, что вызывает картину, имитирующую рецидивирующий холецистит. В результате обструкции желчного протока может развиться желтуха. Прорыв кисты в желчный проток, брюшную полость, легкие, плевру или бронхи сопровождается лихорадкой, зудом, крапивницей или анафилактоидными реакциями, которые могут привести к смерти больного. Высвобождение многочисленных сколексов ведет к диссеминации инвазии. И если в начале у большинства больных отмечаются единичные кисты, то примерно у 10% из них развиваются множественные поражения органов и тканей. Кисты, поражающие костную ткань, как правило, полутвердые, они проникают в костномозговой канал и постепенно разъедают кость, вызывая патологические переломы. Поражение центральной нервной системы может закончиться эпилепсией или слепотой. Киста, локализованная в сердце, вызывает нарушения проводимости, перикардит и приводит к разрыву желудочков. С помощью флюоресцирующих антител эхинококковый антиген обнаружен в почечных клубочках; полагают, что он играет определенную роль в развитии мембранозного гломерулонефрита. Возможно поражение и других органов, например селезенки, яичников, предстательной и щитовидной желез.
В случае инвазии, вызываемой Е. multilocularis, альвеолярные кисты сначала проявляются в виде медленно растущей опухоли печени, а у небольшого числа больных метастазы обнаруживаются в легких, головном мозге или других органах. Заболевание протекает как злокачественная опухоль с обширным разрушением печени и вовлечением жизненно важных структур. При отсутствии лечения в 70% случаев заболевание заканчивается летально, однако имеются значительные индивидуальные различия в развитии заболевания у отдельных больных.
Диагностика. Если при разрыве эхинококковой кисты или истечении из нее жидкости развивается анафилактоидная реакция с эозинофилией и повышением содержания IgE, это позволяет заподозрить эхинококкоз. Однако, как правило, клиническая картина болезни не столь характерна, а эозинофилия отмечается менее чем в 25% случаев. Чаще всего эхинококкоз выявляют при рутинном рентгенологическом исследовании. Очаги в легких имеют обычно округлую, не сколько неправильную форму и одинаковую плотность; они не обызвествляются. И напротив, примерно в 50% случаев вокруг эхинококковых кист в печени имеется ровное кольцо обызвествления. При инвазии, вызываемой Е. multilocularis. в печени в очагах обызвествления (2—4 мм) наблюдается диффузное просветление. Более подробные данные об эхинококковой кисте дает компьютерная томография. При однокамерном эхинококкозе у одних больных простые заполненные жидкостью кисты невозможно отличить от доброкачественных кист печени. В других случаях, при наличии дочерних кист и «гидатидного песка», есть все основания заподозрить у больного эхинококкоз. В пользу активной инвазии может свидетельствовать наличие зоны кальцификации толщиной с яичную скорлупу. При альвеолярном эхинококкозе с помощью компьютерной томографии выявляется плотная масса с нечеткими краями, часто с зоной центрального некроза и бляшкообразными участками кальцификации. Определить структуру эхинококковой кисты можно также при ультразвуковом исследовании, кроме того, перед проведением хирургического лечения в ряде случаев необходимо проведение ангиографии.
Гистологическое исследование считается самым точным методом диагностики. Однако проводить диагностическую пункцию кисты не следует ввиду возможности развития анафилактоидных реакций в результате просачивания ее содержимого в окружающие ткани. Иногда сколексы выделяются в мокроте, фекалиях или моче, при этом они лучше всего выявляются в преператах, окрашенных по методу Циля — Нильсена. Кожная проба (реакция Казони) достаточно чувствительна, однако в 40% случаев она дает ложноположительные результаты. Применение серологических тестов, включая реакцию непрямой гемагглютинации и реакцию латекс-агглютинации, ограничено тем, что у многих носителей эхинококковых кист иммунный ответ не развивается. Реакция непрямой гемагглютинации дает положительные результаты у 90% больных с кистами в печени, но только у 50—60% больных с поражением легких. Наиболее точным методом серологической диагностики однокамерного эхинококкоза является реакция иммуноэлектрофореза на обнаружение «дуги 5», причем адаптацией этого метода к ферментной реакции иммуноэлектродиффузии можно получить еще более чувствительный, ускоренный способ диагностики. После хирургического удаления кист серологические реакции используются для обнаружения больных с остаточными явлениями или рецидивами болезни. В этих же целях применяется также реакция C1q.
Лечение. Стандартным методом лечения эхинококкоза остается хирургический. Больные с небольшими обызвествленными кистами в печени и эхинококковыми кистами в легких, вызванных возбудителями природного типа, подлежат оперативному лечению только в тех случаях, когда болезнь проявляется клинически или кисты быстро увеличиваются с течением времени. Во всех остальных случаях кисты удаляют, если это возможно, или стерилизуют и дренируют. Перед вскрытием крупной кисты содержимое ее стерилизуют гипертоническим раствором натрия хлорида. Затем следует удалить содержимое кисты и тщательно закрыть все желчные или бронхиальные свищи. Оставшуюся полость необходимо облитерировать, чтобы предупредить развитие послеоперационной инфекции или длительное дренирование. В остаточных полостях легочных кист в ряде случаев наблюдались аспергилломы.
Лекарственная терапия «большими дозами» мебендазола (40 мг/кг в сутки) может быть рекомендована больным с сопутствующими заболеваниями, исключающими хирургическое вмешательство, или больным с распространенным эхинококкозом, когда невозможно провести радикальное хирургическое лечение. В определенных случаях терапию мебендазолом можно сочетать с хирургическим лечением с целью уменьшить риск метастатического распространения жизнеспособных возбудителей. В экспериментах на животных мебендазол вызывал гибель личиночных стадий Е. granulosus, но не Е. multilocularis. Клинические испытания у людей показали эффективность этого препарата при всех формах эхинококкоза, хотя при инвазиях, вызываемых Е. multilocularis, подобные данные немногочисленны. Из возможных побочных явлений прежде всего необходимо отметить нейтропению. В настоящее время мебендазол следует назначать больным только с их информированного согласия. Всасывание препарата происходит неравномерно, что определяет необходимость контроля за его концентрацией в организме больного. Мебендазол противопоказан при беременности.
Профилактика. Профилактика эхинококкоза заключается в проведении соответствующих мероприятий по борьбе с инвазией, как это было показано в Исландии. Следует избегать контактов с зараженными собаками, инвазированные туши и внутренние органы животных следует сжигать или закапывать, больных собак необходимо дегельминтизировать. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 282 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
