Статистика
Онлайн всього: 3 Гостей: 3 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Висцеральный лейшманиоз (кала-азар)
|
| 02.06.2014, 21:10 |
| Кала-азар — заболевание, которое может быть эндемическим, эпидемическим •или спорадическим, вызывается Leishmania donovani. Хотя общая характеристика заболевания аналогична во всех районах мира, определенные местные особенности его клинических проявлений оправдывают разделение висцерального лейшманиоза на три основных типа. Эти различия связывают главным образом с длительностью периодов эндемичности этого заболевания на территории.
Африканский кала-азар встречается в восточной части Африки от Сахары на севере до экватора на юге. В западной части Африки отмечались спорадические случаи болезни. Болеют, как правило, дети старшего возраста и люди молодого возраста (от 10 до 25 лет); чаще поражаются лица мужского пола. Во многих районах оно встречается у собак и у ряда диких плотоядных животных и отличается большей устойчивостью к лечению препаратами сурьмы по сравнению с формами кала-азара в других районах мира.
Средиземноморский, или детский, кал а-а з а р распространен главным образом в районах Средиземноморья, в Китае, Латинской Америке и на территории нашей страны. Он поражает обычно детей моложе 4 лет, однако не щадит и взрослых, особенно тех, кто путешествует по эндемичным районам. Резервуаром возбудителя служат собаки, шакалы и лисицы. В Италии потенциальным резервуаром возбудителя являются крысы. Штаммы возбудителя, вызывающие евроазиатские и американские разновидности болезни, иногда называют L. infantum и L. chagasi соответственно.
Индийский кала-азар по возрастному и половому распределению случаев болезни сходен с африканским кала-азаром. Человек является при этой форме болезни единственным из известных резервуаров возбудителя, причем передача инфекции происходит через антропофильные виды москитов.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет в целом примерно 3 мес (от 3 нед до 18 мес). Первичный кожный элемент (лейшманиома) в Африке встречается редко. Начало заболевания может быть постепенным или острым; последний вариант встречается чаще у лиц из неэндемичных районов. Типично повышение температуры тела в ночное время, реже отмечается два пика температуры в течение суток, причем лихорадка является почти постоянным признаком болезни и сопровождается тахикардией без признаков токсемии. Ежедневная лихорадка переходит в рецидивирующие лихорадочные волны. Часто отмечаются диарея и кашель. К 3-му месяцу болезни формируется весьма выраженная безболезненная спленомегалия. Печень увеличивается не так резко. Примерно у 10% больных отмечаются цирроз печени и портальная гипертензия. В ряде случаев при африканском кала-азаре наблюдается лимфаденопатия. Описаны атипичные формы болезни, в частности изолированное поражение миндалин и шейная лимфаденопатия. Предполагается существование бессимптомных или субклинических форм инфекции.
Характерна панцитопения. Анемия обусловлена многими факторами: аутоиммунный гемолиз, спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения — все это способствует ее развитию. Анемия усугубляется вследствие тромбоцитопении. При отсутствии лечения заболевание осложняется агранулоцитозом, раком ротовой полости и вторичной инфекцией. Обширная инфильтрация лейшманиями желудочно-кишечного тракта может привести к мальабсорбции. Постоянными признаками болезни являются гипоальбуминемия и поликлональная гипергаммаглобулинемия (IgG и IgM). Часто выявляют циркулирующие иммунные комплексы. Описаны случаи иммунокомплексного гломерулонефрита и интерстициального нефрита. У больных с хронической формой болезни возможно развитие амилоидоза. На поздних стадиях болезни развиваются отеки, кахексия и гиперпигментация (кала-азар означает «черная болезнь»). При отсутствии лечения болезнь заканчивается летальным исходом в сроки от 3 до 20 мес у 90 — 95% взрослых больных и у 75 — 85% детей обычно вследствие вторичной инфекции или желудочно-кишечного кровотечения.
После успешного лечения в 3% случаев при африканской форме и в 10% случаев при индийской форме болезни развивается посткала-азарный дермальный лейшманиоз (ПКДЛ), характеризующийся наличием целого спектра поражений от депигментированных пятен до бородавчатых узелков на коже лица и разгибательной поверхности конечностей. ПКДЛ появляется вскоре после угасания симптомов при африканской форме болезни и обычно исчезает через несколько недель. В случае индийской формы болезни ПКДЛ появляется после латентного периода длительностью от 1 до 2 лет и может сохраняться в течение нескольких лет, такие больные служат постоянным резервуаром инфекции.
Диагностика. Диагностика основана на обнаружении паразитов в препара тах из слоя лейкоцитов, особенно при индийском кала-азаре (90%). В пунктатах костного мозга и в биоптатах тканей возбудители обнаруживаются более чем в 85% случаев. В Кении пункция селезенки в 95% случаев оказалась совершенно безопасной и проводилась повторно для оценки эффективности лечения. Однако в целом пункция селезенки или печени (75%) не рекомендуется ввиду риска развития смертельного кровотечения. В пунктатах или биоптатах увеличенных лимфатических узлов паразиты обнаруживаются в 60% случаев. Биопсию следует проводить также в области подозрительно измененных участков кожи. Прямая реакция агглютинации становится положительной на ранней стадии болезни. Кожная лейшманиновая реакция становится положительной через 6—8 нед после выздоровления. Другие причины лихорадки, в частности малярия, бруцеллез, туберкулез, брюшной тиф и печеночный абсцесс, можно отдифференцировать с помощью соответствующих тестов. ПКДЛ следует дифференцировать от лепры, сифилиса и фрамбезии.
Лечение. Специфическая терапия должна быть дополнена трансфузиями и лечением вторичной инфекции. Препараты пятивалентной сурьмы высокоэффективны против лейшманий и относительно нетоксичны. Антимонила натрия глюконат (Пентостам; 100 мг Sb5+ на 1 мл) вводится внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг для взрослых и 20 мг/кг для лиц моложе 18 лет. Продолжительность лечения 20 дней при индийском кала-азаре и 30 дней при других формах болезни. Можно применять также меглюмина антимониат (Глюкантим; 85 мг Sb5+ на 1 мл). Курс лечения следует повторить в суточной дозе 20 мг/кг в течение 40 — 60 дней у больных с рецидивами или при неполном излечении. Целесообразно дополнительно применять аллопуринол (от 20 до 30 мг/кг в сутки дробно в 3 приема внутрь). В том случае, если эффект от проводимого лечения незначителен, рекомендуется внутривенное введение амфотерицина В (0,5 — 1 мг/кг через день) или пентамидина (3—4 мг/кг 3 раза в неделю в течение 5—25 нед, в зависимости от клинического эффекта). В некоторых случаях лекарственно-устойчивой формы кала-азара положительный эффект дает спленэктомия (в качестве дополнительного мероприятия). На поздних стадиях болезни летальность остается на уровне 15—25%, хотя показатель излечения превышает 90% в тех случаях, когда терапия начата своевременно (в ранние сроки болезни). Для выявления рецидивов за больным рекомендуется наблюдать в течение 3— 12 мес после проведения курса лечения. Больных с ПДКЛ следует лечить по той же схеме, что и в случае начального заболевания.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают раннее лечение больных, устранение заболевших собак, а также обработку ДДТ против москитов. Применение репеллентов и использование мелкоячеистых сеток от москитов весьма важно при посещении эндемичных районов. Надежных профилактических препаратов в настоящее время не имеется. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 210 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
