Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Кокцидиоидоз
|
| 02.06.2014, 17:35 |
| Coccidioides immitis имеет две формы: непочкующуюся сферическую форму, растущую на большинстве культуральных сред в виде белой пушистой плесени, и сферическую форму, обитающую в тканях хозяина или в специальных условиях. Репродукция в тканях хозяина происходит путем образования эндоспор внутри материнской сферулы. После разрыва материнской сферулы освободившиеся эндоспоры растут, размер их увеличивается, и они сами становятся сферулами; таким образом, цикл повторяется. Грибок идентифицируют по морфологии, способности образовывать толстостенные бочковидные споры, артроспоры, располагающиеся в гифах плесневидных форм.
Патогенез и патологические изменения. С. immitis— почвенный сапрофит, обитающий в определенных засушливых регионах США, Мексики, Центральной Америки и Южной Африки. В Калифорнии, Аризоне, Западном Техасе и в Нью-Мексико болезнь распространена достаточно широко. В пограничных районах зарегистрировано незначительное число случаев заболевания; их возникновение обусловлено передачей возбудителя инфекции из эндемичных районов, в частности, с тюками хлопка.
Люди и животные заражаются при попадании артроспор, находящихся в воздухе над открытой почвой, в дыхательные пути. Первичная легочная инфекция сопровождается клиническими проявлениями только в 40% случаев, и симптомы варьируют от мягкой гриппоподобной формы до тяжелой пневмонии. Мягкая, самокупирующаяся, форма инфекции может привлечь внимание медиков при групповых случаях или при развитии реакций гиперчувствительности: узловатой эритемы, мультиформной эритемы, токсической эритемы, артралгий, артрита, конъюнктивита или эписклерита. Групповые случаи заболевания наблюдаются через 10—14 дней после вдыхания инфицированной пыли (во время горной охоты, военных учений или строительства). Сильные ветры могут заносить споры в районы, достоверно не являющиеся эндемичными, и таким образом обусловливать случаи группового заболевания. Как правило, первичная легочная инфекция заканчивается полным выздоровлением, несмотря на то, что зона пневмонита на рентгенограмме после выздоровления выглядит как монетовидное образование, или кокцидиоидома. Реже встречаются единичные тонкостенные полости как хроническое осложнение в зоне сращения. Процесс консолидации может персистировать в виде хронической пневмонии или прогрессировать до фибронодулярного, кавернозного туберкулеза легких.
Плевральные сращения могут быть единственным проявлением первичной инфекции. Для этой формы характерно самоизлечение.
Редким, но опасным осложнением кокцидиоидоза является диссеминация за пределами легких и внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминация чаще встречается у представителей негроидной расы, филиппинцев, аборигенов Америки, мексиканцев, а также у беременных женщин и у лиц с ослабленным иммунитетом, включая больных СПИДом.
С. immitis вызывает хроническую гранулематозную реакцию в тканях хозяина, часто сопровождающуюся казеозным некрозом. В легких и прикорневых лимфатических узлах может выявляться кальцификация. В организме С. immitis вырабатываются антитела классов IgM и IgG, но ни те, ни другие не являются протективными. Титр специфических антител класса IgG прямо зависит от антигенной массы, т. е. от тяжести инфекции, что позволяет считать высокий титр IgG плохим прогностическим признаком. Явление гиперчувствительности замедленного типа к антигенам С. immitis отмечается при тех клинических формах заболевания, для которых характерен хороший прогноз, например, для первичной легочной формы, имеющей тенденцию к самокупированию. Отрицательный кожный тест на антигены Coccidioides отмечается у 50% больных с диссеминированной формой инфекции и предвещает неблагоприятный прогноз.
Клинические проявления. Симптоматическая первичная легочная инфекция проявляется лихорадкой, кашлем, болями в грудной клетке, слабостью и иногда реакциями гиперчувствительности. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки наблюдают инфильтраты, прикорневую аденопатию или плевральный выпот. В периферической крови может определяться незначительная эозинофилия. Спонтанное улучшение состояния больных начинается в сроки от нескольких дней до начала заболевания и обычно заканчивается полным их выздоровлением.
Симптомы хронической тонкостенной полости включают кашель или кровохарканье у 50% больных; у остальных пациентов симптоматика отсутствует. Хронический прогрессирующий легочный кокцидиоидоз проявляется кашлем, продукцией мокроты, лихорадкой различной степени выраженности, уменьшением массы тела. Первые признаки диссеминации проявляются во время первичной инфекции. Реактивация процесса с диссеминацией в последующие годы возникает редко, главным образом при развитии болезни Ходжкина, неходжкинской лимфомы, при трансплантации почек или других состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией. У больных с первичным легочным кокцидиоидозом подозрение на диссеминацию возбудителя возникает при наличии выраженной лихорадки, слабости, прикорневой или паратрахеальной лимфаденопатии, увеличенной СОЭ, а также высоких титров в РСК. С течением времени поражение затрагивает кости, кожные покровы, подкожные ткани, мозговые оболочки, суставы и другие органы. При отсутствии лечения болезнь быстро прогрессирует, вплоть до летального исхода или крайней степени упадка сил и истощения.
Диагностика. В случаях, подозрительных на кокцидиоидоз, необходимо исследовать мокроту, мочу и гной с целью обнаружения возбудителя методами влажного мазка и культивирования. Запрос в лабораторию должен ясно указывать на то, что заподозрен кокцидиоидоз, поскольку обращение с плесневой формой грибка должно быть чрезвычайно осторожным во избежание инфицирования персонала лаборатории. При биопсии мелкие сферулы следует дифференцировать от непочкующихся форм Blastomyces и Cryptococcus, но выявление материнских сферул имеет диагностическое значение.
Большое значение при кокцидиоидозе имеют серологические тесты. В скрининге сывороток на антитела к Coccidioides используют тесты латекс-агглютинации и диффузии в агаровом геле. РСК используют при исследовании спинномозговой жидкости и для количественной оценки содержания антител в сыворотке после обнаружения последних скрининг-тестами. Число положительных результатов в РСК зависит как от степени тяжести заболевания, так и от качества проведения исследований. Положительные результаты тестов реже встречаются у больных с одиночными полостями в легких или с первичной легочной инфекцией, в то время как сыворотки крови больных с мультиорганной диссеминированной формой болезни практически все позитивны. Сероконверсия при первичном легочном кокцидиоидозе обнаруживается не ранее чем через 8 нед после начала заболевани-я. Диагностику менингита осуществляют путем исследования разведенной спинномозговой жидкости с использованием РСК. Как правило, реакция имеет диагностическое значение, и лишь в редких случаях положительная РСК может быть обусловлена параменингеальным локусом.
Конверсия кожных тестов из отрицательных в положительные (участок индурации диаметром 5 мм через 24—48 ч) при использовании двух коммерческих препаратов кокцидиоидина или сферулина наблюдается с 3-го по 21-й день с момента появления симптомов первичного легочного кокцидиоидоза. Кожные тесты целесообразно применять при эпидемиологических исследованиях, таких как расследование случаев групповых заболеваний или определение эндемичных районов. Использование кожного теста в качестве диагностического ограничено наличием персистирующих положительных результатов у лиц, имевших контакт с Coccidioides, и высокой частотой отрицательных результатов у больных с тонкостенными полостями в легких, либо с диссеминированным кокцидиоидозом.
Лечение. Первичный легочный кокцидиоидоз имеет тенденцию к самокупированию. Некоторые врачи рекомендуют внутривенное введение амфотерицина В в течение нескольких недель, особенно в случаях необычно тяжелой или затянувшейся легочной инфекции, в надежде избежать диссеминации возбудителя или хронического течения процесса. Четкого обоснования такой практики нет, но наиболее логичным представляется мнение о необходимости застраховаться от диссеминации, которая может развиться у любого пациента. При обнаружении хотя бы одного признака распространения возбудителя инфекции из первичного очага применение амфотерицина В становится паллиативным, а не реальным методом лечения. Как при диссеминированной, так и при хронической прогрессирующей легочной инфекции, лечение амфотерицином В заканчивается неполным выздоровлением больных, существует также возможность последующих рецидивов инфекции после выздоровления. Другим средством химиотерапии при кокцидиоидозе является кетоконазол, низкая токсичность и возможность долговременного перорального применения которого стимулировали изучение применения этого препарата при неменингеальной форме болезни. Назначение кетоконазола в дозе от 200 до 400 мг в день приводило к улучшению состояния кожных покровов, костей и легких у части больных. В том случае, если подобного улучшения состояния не наблюдается, дозу кетоконазола следует постепенно увеличивать до 10—20 мг/кг в день с учетом клинического ответа и токсических реакций. Лечение продолжается 12 мес и более. Тяжелобольным и пациентам, состояние которых быстро ухудшается, кетоконазол назначать не рекомендуется. Таким пациентам внутривенно следует вводить амфотерицин В в дозе 0,5—0,7 мг/кг ежедневно или в удвоенной дозе через день до тех пор, пока состояние не стабилизируется, чаще в течение 10—12 нед. При более продолжительном лечении амфотерицин В вводят по 1 мг/кг 3 раза в неделю. В случае необходимости проводят хирургическую обработку костных поражений и дренирование абсцессов. Резекция пораженных участков легкого при хроническом прогрессирующем процессе служит хорошим дополнением к химиотерапии, когда процесс локализован в одной доле. Единичная тонкостенная полость имеет тенденцию к спонтанному закрытию и обычно не подлежит резекции. Такие полости не поддаются воздействию химиопрепаратов. Больным с кокцидиоидным менингитом показаны продолжительные курсы лечения амфотерицином В, вводимым внутриоболочечно. Однако возможность развития осложнений, в частности гидроцефалии, снижает эффективность этого метода лечения. При всех формах хронического прогрессирующего кокцидиоидоза к прогнозу надо подходить осторожно. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 252 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
