Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Эпидемическая геморрагическая лихорадка
|
| 02.06.2014, 17:29 |
| Инкубационный период эпидемической геморрагической лихорадки составляет 10—25 дней с возможными колебаниями от 7 до 36 дней.
На основании лежащих в основе заболевания физиологических изменений клиническое течение эпидемической геморрагической лихорадки можно разделить на следующие фазы: фебрильная, гипотензивная, олигурическая, диуретическая и фаза выздоровления. Тяжесть заболевания значительно варьирует. Например, у 60% больных его течение можно классифицировать как средней тяжести, в то время как у 14% — как тяжелое. Тяжесть заболевания большинства пациентов в каждую фазу была сравнительно одинаковой.
Фебрильная (инвазивная) фаза. У 10—20% больных появляются неясные продромальные симптомы, напоминающие инфекцию верхних дыхательных путей. Начало заболевания обычно внезапное, часто сначала больной испытывает чувство познабливания, сопровождаемое повышением температуры, болями в спине, в животе и генерализованной миалгией. Практически всегда пациенты жалуются на отсутствие аппетита и жажду, тошнота и рвота наблюдаются часто, но не являются постоянными симптомами. Головные боли, как правило, локализуются во фронтальной или ретроорбитальной областях. Характерны симптомы со стороны глаз, в частности умеренная фотофобия, боли при движениях глаз. Поноса не бывает. Практически у всех больных температура повышается до 37,8—41°С. Пик лихорадки приходится на 3—4-й день заболевания, а на 4 — 7-й день заболевания температура литически понижается. При этом развивается относительная брадикардия. Первоначально артериальное давление остается в пределах нормы. Одним из наиболее типичных ранних признаков является диффузное покраснение кожи, наиболее выраженное на лице и в области шеи, напоминая тяжелый солнечный ожог. Эритема бледнеет при надавливании. Одновременно с гиперемией кожи более чем у 90% пациентов выявляют дермографизм. Небольшой отек верхних век вызывает затуманенность зрения. Наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы глазного яблока и век. На 3 — 5-й день заболевания могут появиться петехии на конъюнктиве. В значительной степени выражены подконъюнктивальные кровоизлияния. Для эпидемической геморрагической лихорадки типично интенсивное покраснение слизистой оболочки глотки, не сопровождающееся болевыми ощущениями. У 50% больных петехии прежде всего появляются на мягком небе. Через 12 — 24 ч их можно обнаружить в местах повышенного давления, таких как подмышечные складки, латеральные поверхности грудной клетки, линия, соответствующая поясному ремню, бедра и бока. Кровоизлияния в сетчатку возникают редко. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы немного увеличены, но не напряжены. Чувствительность передней брюшной стенки и костовертебральных отделов повышена. Спленомегалия нехарактерна и в Корее практически всегда была результатом сопутствующей (у 1% пациентов) малярии. Степень гиперемии, лихорадки, конъюнктивальиой инъекции и количество петехии коррелирует с общей тяжестью заболевания.
Изменения лабораторных показателей в этой фазе заболевания часто не выражены. Первоначально показатели гемоглобина и гематокритное число остаются в пределах нормы. К 4-му дню заболевания число лейкоцитов варьирует от 3,6 до 6•109 л, сопровождается нейтрофилезом. На первых этапах плотность мочи может оставаться высокой. Альбуминурия, выявляемая почти у всех больных, возникает часто внезапно между 2-м и 5-м днем болезни. При исследовании мочевого осадка обнаруживают микрогематурию и гиалиновые цилиндры, остатки гранулоцитов, эритроцитов и/или лейкоцитов. В 1-ю неделю болезни СОЭ остается нормальной. При поступлении пациента в стационар тесты на хрупкость капилляров обычно положительные к 9-му дню становятся более патологическими. У 15—30% пациентов обнаруживают изменения на электрокардиограмме. К ним относятся синусовая брадикардия и низкий или инвертированный зубец Т. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости находят большое количество крови.
Гипотензивная фаза. На 5-й день заболевания в последние 24 — 48 ч фебрильной фазы могут развиться гипотензия или шок. В нетяжелых случаях возникает лишь транзиторное понижение артериального давления. У больных, находящихся в состоянии средней тяжести или тяжелом, шок может сохраняться в течение 1 —3 дней. Из 829 пациентов у 16,5% развился клинически явный шок, у 14% — гипотензия без шока. Головные боли часто становятся менее выраженными, но жажда остается. В начале гипотензивной фазы у большинства пациентов кожа туловища и конечностей теплая и сухая. По мере прогрессирования гипотензивной фазы, понижения систолического артериального давления и сужения пульсового давления кожа становится прохладной и влажной. На место относительной брадикардии приходит тахикардия.
На этой стадии наблюдается повышение гематокрита без изменения уровня общего белка сыворотки. Считают, что это отражает потерю плазмы через поврежденные капилляры. Приблизительно на 5-й день у больных развивается заметная протеинурия. Исходно нормальная плотность мочи начинает снижаться и через 2—3 дня обычно составляет порядка 1,010. Постепенно повышаются концентрации азота мочевины в крови. При лабораторных исследованиях выявляют также лейкоцитоз с общим количеством клеток 10—56•109/л и нейтрофилией и токсической зернистостью. Количество тромбоцитов часто снижается менее 70•109/л.
Олигурическая фаза (геморрагическая, или токсическая, фаза). На 5-й день заболевания артериальное давление возвращается к нормальным величинам, а в некоторых случаях даже повышается до гипертензивных значений. Если в шоковой фазе олигурии может и не быть, то на этом этапе она становится преобладающим симптомом. Олигурия развивается даже при отсутствии гипотензии. У больных сохраняется слабость и жажда, боли в спине усиливаются. Могут последовать затяжные рвота и икота.
Быстро повышаются уровни азота мочевины в крови, сопровождаясь гиперкалиемией, гиперфосфатемией и гиполькациемией. Тяжелый метаболический аци доз возникает редко. Несмотря на то что количество тромбоцитов возвращается к нормальным значениям, геморрагические проявления становятся все более выраженными, включая петехии, кровавую рвоту (аналогичную «черной рвоте» при желтой лихорадке), мелену, кровохарканье, массивную гематурию и кровоизлияния в центральную нервную систему. Увеличенные лимфатические узлы на этой стадии могут стать напряженными и болезненными.
С восстановлением диуреза, приблизительно на 7-й день заболевания у пациентов при умеренно тяжелом течении болезни и на 9-й день у пациентов при тяжелом течении, могут появиться симптомы нарушения баланса жидкости и электролитов, а также осложнения со стороны центральной нервной системы и легких. Нарушение деятельности центральной нервной системы характеризуется дезориентацией, сильным беспокойством, вялостью, заторможенностью, параноидным бредом и галлюцинациями. У некоторых больных развиваются судороги по типу больших эпилептических припадков, отек легких и легочная инфекция.
Диуретическая фаза. После восстановления диуреза состояние больных постепенно улучшается. Больные начинают принимать пищу. Суточный диурез не более 4 л, а часто менее 2 л в эту фазу является показателем неблагоприятного прогноза, так как у выживших и выздоравливающих больных объем мочи значительно больше.
Фаза выздоровления длится в течение 3—6 нед. Постепенно восстанавливается масса тела. Больные жалуются на мышечную слабость, интенциозный тремор, отсутствие уверенности и устойчивости. Сохраняются гипостенурия и полиурия. Однако через 2 мес у большинства пациентов концентрационная способность почек восстанавливается и удельный вес мочи через 12 ч после ограничения потребления жидкости достигает 1,023 или более.
Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении специфических антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) или четырехкратном изменении титров в реакции иммунной адгезии — гемагглютинации.
Лечение главным образом поддерживающее. Во время эпидемий в Корее были использованы различные препараты, включая антибиотики, адренокортикостероидные гормоны, антигистаминные препараты, и сыворотка реконвалесцентов, однако без существенного эффекта.
Прогноз. В СНГ смертность варьирует от 3 до 32%; в Китае—от 7 до 15%. В Корее общая смертность за период с апреля 1951 по декабрь 1976 г. составила в среднем 6,6%.
Остаточные явления возникают редко. Из 783 выживших больных, находившихся под наблюдением в Центре геморрагической лихорадки в Корее в период между апрелем и декабрем 1952 г., только 16 человек не смогли вернуться к нормальной жизни через 4 мес лечения; у 15 из них отмечалась стойкая гипостенурия. Последующие наблюдения в течение 3 — 5 лет за больными, перенесшими ДВГЛ, показали, что они значительно чаще, чем пациенты контрольной группы, обращались за медицинской помощью по поводу урологических расстройств. Частота обращения была прямо пропорциональна тяжести острого периода ДВГЛ. Значительно чаще, чем принято считать, встречается бессимптомная остаточная дисфункция почечных канальцев. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 246 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
