Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЛЕПРА (БОЛЕЗНЬ ГАНСЕНА)
|
| 02.06.2014, 00:21 |
| Определение. Лепра (болезнь Гансена) — хроническая гранулематозная инфекция человека, поражающая поверхностные ткани, преимуществоенно кожу и периферические нервы. Упоминания о лепре относятся к самым ранним историческим сведениям и документально подтверждают, что в те времена больных лепрой клеймили как преступников, нарушивших культурные и религиозные обычаи. Клинические и иммунологические проявления заболевания характеризуются большим разнообразием от туберкулоидной формы болезни до лепроматозной. Между этими двумя крайними формами заболевания находятся так называемые пограничные формы: погранично-туберкулоидная, пограничная и погранично-лепроматозная лепра. Кроме того, выявляется ранняя неопределенная форма, которая может завершиться спонтанной ремиссией или развитием клинически выраженного заболевания.
Этиология. Mycobacterium lepreae, или бацилла Гансена,— этиологический агент лепры. На основании морфологического, биохимического, антигенного и генетического сходства с другими микобактериями эту кислотоустойчивую палочковидную бактерию отнесли к семейству Mycobacteriaceae. Они не культивируются на искусственных питательных средах и в культуре тканей, размножение возбудителя лепры наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок. Системные инфекции с проявлениями, аналогичными таковым при заболеваниях человека, можно вызвать у броненосцев и у некоторых видов обезьян. Возбудитель размножается чрезвычайно медленно: примерно установленное время репродукции в логарифмической фазе роста в подушечках лапок мышей составляет от 11 до 13 дней. Мышиная модель лепры широко используется для изучения антилепрозных препаратов, а большое количество бактерий, вегетирующих в организме броненосцев, позволяет использовать эту модель в иммунологических исследованиях.
Лепромин — суспензия убитых микобактерий лепры, полученных из пораженных тканей человека или броненосца. Внутрикожное введение лепромина вызывает развитие туберкулиноподобной реакции (реакция Фернандеса) через 48 ч и папулезной реакции через 3—4 нед (реакция Мицуды). При туберкулоидной лепре реакция Мицуды обычно положительная, а при лепроматозной форме болезни—отрицательная. Однако в связи с тем, что положительную реакцию Мицуды отмечают почти у всех здоровых людей, даже живущих в свободных от лепры районах, она не имеет диагностического значения. Коммерческими методами лепромин не производится.
Покойный Charles С. Shepard внес значительный вклад в текст, на основании которого подготовлена эта переработанная глава.
Эпидемиология. В мире зарегистрировано от 10 до 20 млн человек, больных лепрой. Наибольшая распространенность болезни отмечается в тропических странах, где она может достигать 1—2% от всего населения. Теплый климат не является решающим фактором для распространения болезни, так как лепра встречается также в ряде районов с более холодным климатом, например в Корее и в Центральной Мексике. Распространение лепры в пределах одной страны также неравномерно, и в отдельных областях болезнью поражено до 20% населения. Варьирует между разными странами и распределение отдельных форм заболевания: например в Мексике преобладает лепроматозная лепра, тогда как туберкулоидная форма—в других странах, в частности в Индии. Из 270 ежегодно диагностируемых в США случаев лепры 90% выявляется у иммигрантов из эндемичных по этому заболеванию регионов. Первичные очаги инфекции обнаружены на Гаваях, на островах Тихого Океана, спорадические случаи заболевания — вдоль побережья Мексиканского залива.
Лепра поражает людей в любом возрасте, хотя случаи заболевания детей в возрасте до 1 года наблюдаются чрезвычайно редко. Специфический возрастной пик заболеваемости в детском возрасте наблюдается у детей до 10 лет. На этот возраст приходится около 20% случаев заболевания. Так как лепра наиболее распространена в неблагополучных в социально-экономическом отношении группах, этот показатель может просто отражать возрастное распространение населения высокого риска. Распределение лепры по половому признаку в детском возрасте составляет по существу 1:1, но среди взрослого населения преобладают мужчины — 2:1.
Большинство случаев лепры, вероятно, вызвано прямой передачей инфекции от человека человеку. Резервуарами инфекции среди животных являются дикие броненосцы и, вероятно, низшие приматы, но весьма мало доказательств, что они играют важную роль в эпидемиологии заболевания человека. Семейному распространению болезни способствуют стертые клинические проявления и возможность передачи инфекции до развития клинических симптомов. Среди тесно контактирующих членов семьи (между супругами, от родителей к ребенку) или нелеченых больных лепрой риск заражения возрастает приблизительно в 8 раз, а частота развития заболевания может достигать 10%. Развитие клинически выраженного заболевания среди контактировавших с больными туберкулоидной формой лепры наблюдается реже, хотя чувствительные иммунологические тесты дают основания полагать, что большинство контактировавших лиц сенсибилизированы к микобактериям лепры. Место внедрения возбудителя окончательно не установлено, но, по всей вероятности, это кожа или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Считается, что основными воротами инфекции является слизистая оболочка носовой полости нелеченых больных лепроматозной лепрой. Теоретически передача инфекции возможна через зараженное грудное молоко или посредством кровососущих членистоногих переносчиков инфекции, однако значение этих альтернативных возможностей передачи инфекции невелико.
Инкубационный период часто от 3 до 5 лет, однако он может колебаться от 6 мес до нескольких десятилетий.
Патогенез. Ранние фазы развития инфекции после внедрения возбудителя в организм человека не описаны. Бактерии окружены плотной, почти инертной липидной капсулой, не продуцируют экзотоксинов и вызывают слабую воспалительную реакцию. Факторы, определяющие природу и эффективность ответной реакции микроорганизма на внедрение микобактерий лепры, неизвестны. Иммунологические и эпидемиологические исследования позволяют предположить, что только у малой части (вероятно, 10—20%) людей, в организм которых внедряются жизнеспособные бактерии, развиваются неясные признаки лепры, и что только у 50% этих лиц процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного заболевания.
Напряженность специфического клеточного иммунитета на М. leprae коррелирует с клинической и гистологической формой заболевания. У лиц с туберкулоидной формой заболевания наблюдается интенсивная клеточная реакция на возбудитель и незначительное количество микобактерий, тогда как у больных с лепроматозной формой лепры клеточный иммунитет не обнаруживается. Проведенные массовые исследования показали, что специфически связанные с HLA гены могут иметь отношение к различным формам заболевания. HLA-DR3 уна следовались преимущественно детьми с туберкулоидной формой болезни, тогда как HLA-MT1 были связаны с лепроматозной формой. Влияние HLA-ассоциированных генов ограничивалось влиянием на форму развивающегося заболевания. Не установлено связи между гаплотипами HLA и чувствительностью к лепре. Эти данные аналогичны результатам, полученным у мышей, зараженных Мусоbacterium lepraemurium или Leishmania donovani. У мышей врожденная чувствительность или резистентность к этим внутриклеточным патогенам контролируется he-H-2 генами (у мышей Н-2 локус аналогичен HLA-системе у человека), а Н-2-связанные гены в последующем влияют на тяжесть инфекции, которая развивается у чувствительных к ней мышей.
У лепроматозных больных дефект клеточного иммунитета чрезвычайно специфичен. У них не отмечается увеличения заболеваемости такими инфекциями, как вирусные или паразитарные, при которых клеточный иммунитет играет важную роль, а также не повышается риск развития злокачественных заболеваний. При нелеченой лепроматозной форме лепры туберкулиновая чувствительность может быть подавленной, но в процессе лечения она восстанавливается в противоположность ответной реакции на лепромин, которая остается отрицательной. Показано, что больные с лепроматозной лепрой имеют повышенное количество лимфоцитов ОКТ8 (супрессоры), которые могут специфически активироваться антигенами М. leprae, а лимфоциты, находящиеся в кожных гранулемах, представлены почти исключительно ОКТ8. В противоположность этому ОКТ4-положительные лимфоциты (хелперы) преобладают среди Т-клеток в кожных очагах при туберкулоидной форме лепры. При лепроматозной лепре клетки моноцитарно-макрофагального ряда бывают наполненными М. leprae и не способны умертвить или переварить эти микроорганизмы. Однако в опытах in vitro моноциты, полученные от этих больных, нормально реагируют на лимфокины и проявляют нормальную фагоцитарную и бактерицидную активность. Эти данные позволяют предположить, что за характерную для лепроматозной лепры иммунологическую толерантность ответствен подлежащий дефект регуляции субпопуляций Т-лимфоцитов.
Для лепроматозной лепры характерна интенсивная бактериемия, и возбудитель часто выявляется в окрашенных мазках периферической крови или белого слоя кровяного сгустка, но в то же время выраженная лихорадка и признаки системной токсемии отсутствуют. Даже в прогрессирующих далеко зашедших формах процесса распространение деструктивных очагов ограничивается кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, верхними отделами дыхательных путей над гортанью, яичками, верхними и нижними конечностями. Тропизм возбудителя лепры к этим тканям, возможно, объясняется тем, что все они обычно в некоторой степени холоднее, чем остальные участки тела (температура их ниже 37°С). Два излюбленных места локализации лепрозных поражений— это локтевой нерв около локтевого сгиба и малоберцовые нервы в том участке, где они окружают головку малоберцовой кости; выше и ниже этих участков, там, где эти нервы уходят в глубину тканей, они поражаются значительно реже. У больных лепроматозной лепрой скопления микобактерий обнаруживаются также в печени, селезенке и костном мозге. Присутствие этих бактерий не связано с дисфункцией какого-либо органа, и неясно, где они способны размножаться при температуре внутренних органов человеческого организма.
Клинико-патологическая классификация. Так же, как и в случае других хронических инфекций, таких как сифилис и туберкулез, проявления лепры множественны и разнообразны. Применяемая классификация основана на клинических и гистопатологических признаках.
Лепроматозная лепра— одна из полярных форм заболевания. Кожные поражения распространенные, диффузные и симметричные с обеих сторон. Даже в кажущейся неповрежденной коже при окраске можно выявить микобактерий. Периферические нервы, как правило, поражены в значительной степени, но менее, чем при туберкулоидной форме. Гистологически обнаруживается диффузная гранулематозная реакция с макрофагами, большими клетками с «пенистой» цитоплазмой клетки Вирхова и множеством расположенных внутриклеточно бактерий, часто заключенных в шаровидные массы. Эпителиоидные и гигантские клетки не обнаруживаются.
Туберкулоидная лепра—другой полярный тип болезни. Кожные очаги при этой форме, малочисленные или единичные, резко отграничены. Вовлечение в процесс нервных стволов выраженное и может наблюдаться при отсутствии кожных очагов поражения (чистая нервная лепра). Гистологически выявляются лимфоциты, эпителиоидные клетки и иногда гигантские клетки; микобактерий часто отсутствуют или выявляются с трудом.
Классификация клинических форм в пограничной зоне спектра менее точная. Число очагов поражения имеет тенденцию к увеличению, они становятся более гетерогенными, но индивидуальный размер их уменьшается. Гистологический характер гранулем также изменяется: преобладание эпителиоидных клеток сменяется преобладанием макрофагов. Присутствие лимфоцитов и их количество варьируют и плохо коррелируют с формой болезни. У больных пограничной и погранично-лепроматозной лепрой в кожных гранулемах обнаруживают большое количество возбудителя. В связи с этим указанные формы заболевания, а также лепроматозную лепру относят к «мультибациллярной лепре». Погранично-туберкулоидную, туберкулоидную и неопределенную форму лепры относят к «малобациллярной лепре». Пограничные формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут перейти в лепроматозную лепру у нелеченых больных или в туберкулоидную форму в процессе лечения. Часто наблюдаются небольшие расхождения между клиническими проявлениями заболевания и гистопатологическими находками. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому чрезвычайно редки.
При всех формах лепры в процесс постоянно вовлекаются периферические нервы и их поражения обычно более тяжелые, чем поражения любой другой ткани. Деструкция нервных стволов в большей степени обусловлена гранулематозной реакцией макроорганизмов, чем нейротоксическим влиянием возбудителя.
Клинические проявления. Ранняя лепра. Первые признаки лепры обычно обнаруживаются на коже и выражаются одним или несколькими гипопигментированными или гиперпигментированными бляшками или пятнами. Часто первым симптомом, на который обращает внимание больной, являются подобные бляшки, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При тщательном обследовании этого участка устанавливают поражение кожи. При обследовании лиц, входивших в контакт с больным, у них, особенно у детей, часто выявляют единичный кожный очаг. Обычно это участок с пониженной чувствительностью, который может самопроизвольно устраниться в течение года или двух, но и в этом случае рекомендуется специфическое лечение. Чувствительность в области ранних очагов часто сохраняется, особенно если они расположены на коже лица. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 277 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
