Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ДОНОВАНОЗ (ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ГРАНУЛЕМА)
|
| 01.06.2014, 22:38 |
| Определение. Донованоз (венерическая гранулема) — это слабоконтагиозное, хроническое, вялопрогрессирующее язвенное заболевание, поражающее кожные покровы и лимфатические узлы генитальной и перианальной области. Заболевание передается половым путем и обусловлено присутствием в клетках пораженных тканей микроорганизмов, которые морфологически самоидентифицируются как тельца Донована. Возможно самозаражение.
Этиология. Донованоз был описан McLeod в Индии в 1882 г., а в 1905 г. Донован выделил внутриклеточные тельца, которые считаются причиной болезни. Инкапсулированные бактерии, напоминающие тельца Донована, были выделены из очагов поражения и псевдобубонов паховой гранулемы путем введения их содержимого в желточный мешок куриных эмбрионов или при посеве на яично-агаровую среду. Эти бактерии, известные как Calymmatobacterium granulomatis, размером 1,5Х 0,7 мкм, по составу своих антигенов приближаются к клебсиеллам, однако при внутрикожном введении их человеку воспроизвести заболевание не удается. Точно не известно, являются ли эти микроорганизмы возбудителем данного заболевания. Электронно-микроскопические исследования телец Донована подтверждают их морфологическое сходство с грамотрицательными бактериями.
Эпидемиология. Донованоз — эндемическая тропическая болезнь, особенно широко распространенная в Новой Гвинее, среди индусов в Индии, в странах Карибского бассейна и в Африке. В США встречается редко. Большинство случаев донованоза наблюдается в юго-восточных штатах и преимущественно у гомосексуалистов. Среди описанных случаев соотношение частоты заболеваний среди мужчин и женщин соответствует 10:1. У кавказских народов заболевание встречается редко. Известная частота донованоза в супружеских парах хронических больных колеблется от 1 до 64%. Доказательства распространения заболевания половым путем основаны на следующих факторах: возрастная специфичность, соответствующая таковой при других передающихся половым путем инфекциях; частое сочетание с сифилисом; склонность к поражению половых органов у гете росексуалистов и к инфекции в аноректальной области у активных гомосексуалистов.
Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 8 до 12 нед, но большинство очагов появляется в течение 30 дней после полового контакта с больным.
Болезнь начинается с появления папулы, которая затем изъязвляется и превращается в безболезненную несколько приподнятую над окружающими тканями очищенную зону рыхлой грануляционной ткани мясисто-красного цвета. Края язвы имеют неправильную форму; рост язвы осуществляется per continuitatem, часто в результате аутоинфекции в процесс вовлекаются прилежащие участки кожных покровов. Присоединяющаяся вторичная анаэробная инфекция вызывает болезненные ощущения и выделение зловонного экссудата. Реже наблюдаются осложнения в виде глубоких изъязвлений, хронического рубцевания очагов, фимоза, лимфатического отека, избыточной пролиферации эпителия, напоминающей карциному. У мужчин очаги поражения обычно локализуются на головке или теле (рис. Ill-la) полового члена, на крайней плоти или в перианальной области, тогда как для женщин наиболее характерно поражение половых губ. У женщин очаг поражения часто возникает в районе заднего соединения половых губ (уздечки) и затем прогрессирует в переднем направлении вдоль половой щели. Вторичные очаги поражения могут обнаруживаться на лице, шее, в ротовой полости, на других участках тела. Хроническое течение заболевания имеет важное диагностическое значение, так как часто проходит несколько месяцев, прежде чем больной получает лечение. Распространение процесса на паховую область при самозаражении, по продолжению или по лимфатическим путям, приводит к возникновению внутрикожных и подкожных очагов припухлости или нагноения, известных как «псевдобубоны», так как вовлечение в процесс прилежащих лимфатических узлов обычно бывает минимальным. Локальные деструктивные поражения или вторичная инфекция могут вызвать тяжелое заболевание или смерть. Описаны фатальные диссеминированные формы донованоза с вовлечением в патологический процесс костей, суставов или печени, развившиеся в результате длительной (иногда многолетней) хронической локальной инфекции. Взаимоотношения между донованозом и последующим развитием карциномы гениталий точно не установлено.
Диагностика. Ранние проявления донованоза могут быть ошибочно диагностированы как первичный шанкр или широкая сифилитическая кондилома. Напоминающая карциному пролиферация эпителия в области гениталий или пери-анальной зоне (особенно у молодых людей) должна всегда вызывать подозрение на донованоз. При этом, если нет необходимости, следует по возможности избегать хирургических вмешательств. Хронические язвенные или рубцовые изменения могут напоминать венерическую гранулему.
Очаги поражения мужского полового члена, напоминающие донованоз, могут быть вызваны амебиазом. В США из очагов, похожих на донованозные, нередко выделяются Haemophilus ducreyi. Гистологические исследования при донованозе выявили выраженный акантоз и псевдоэпителиоматозную гиперплазию. В дерме обнаруживаются воспалительные инфильтраты, состоящие главным образом из плазматических клеток и гистиоцитов. Так как тельца Донована редко выявляются в срезах тканей, окрашенных гематоксилином и эозином, эти изменения могут привести к ошибочному диагнозу карциномы и к ненужному хирургическому вмешательству. Несмотря на то что метод импрегнации серебром позволяет эффективно выявлять тельца Донована в срезах, диагноз лучше всего удается установить при исследовании мазков-отпечатков, приготовленных из материала, полученного при пункционной биопсии грануляционной ткани с периферии очага. Небольшие кусочки биоптата растирают между двумя стеклами, высушивают на воздухе, фиксируют в метиловом спирте и окрашивают красителем Райта — Гимзы. Тельца Донована выявляются при этом в виде округлых коккобацилл размером 1 X 2 мкм, располагающихся в кистевидных полостях цитоплазмы больших мононуклеарных клеток (рис. 111-2). Капсула окрашивается как плотная ацидофильная зона, окружающая бактерию, которая благодаря биполярному скоплению хроматина напоминает закрытую английскую булавку. Патогномоничная мононуклеарная клетка имеет 25—90 мкм в диаметре и содержит в цитоплазме многочисленные кистозные полости с тельцами Донована.
Рис. 111-1. Обширная паховая гранулема, распространяющаяся вдоль мошонки и вовлекающая пахово-мошоночные складки с приподнятой, очищенной, разросшейся грануляционной тканью. я — до лечения; б — после лечения (с любезного согласия A. Brathwaite).
Перианальный. донованоз напоминает широкую кондилому вторичного сифилиса. Донованозу часто сопутствуют другие венерические заболевания, в частности сифилис. В связи с этим перед началом лечения необходимо проводить повторные исследования в темном поле очагов поражения, а также серологические реакции на сифилис. В этом случае, если предполагаемая широкая кондилома не излечивается после соответствующего применения пенициллина по поводу сифилиса, следует вполне обоснованно предположить наличие донованоза. Это заключение особенно актуально для стран, где донованоз является эндемической болезнью.
Лечение. Наиболее эффективен тетрациклин в дозе 2 г ежедневно на протяжении по крайней мере 10 дней. Риск рецидива снижается, если лечение продолжается до полного выздоровления. Излечение обычно наступает в течение 3 нед, патологические очаги бледнеют, по краям их появляются признаки реэпителизации (см. рис. 111-16). Тельца Донована исчезают из очагов поражения через несколько дней после начала лечения. Если по каким-либо причинам тетрациклин не может быть применен, рекомендуется использовать стрептомицин внутримы
Рис. 111-2. Биопсия из язвы паховой гранулемы. Показаны мононуклеарные клетки, содержащие тельца Донована. Окраска по Райту — Гимзе.
шечно в дозе 1 г каждые 12 ч в течение 10—15 дней. В Новой Гвинее при подозрении на наличие устойчивости возбудителя к тетрациклину применяется левомицетин перорально по 500 мл через 8 ч или гентамицин в дозе 1 мг/кг дважды в сутки. Сообщают также об эффективности ко-тримоксазола (триметоприм 160 мг, сульфаметоксазол 800 мг) дважды в сутки в течение 10 дней. Беременным женщинам с успехом рекомендуют эритромицин в дозе 500 мг через каждые 6 ч. Более детально лечение рассматривается в главе, написанной Hart (1984). |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 218 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
