Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Скарлатина
|
| 01.06.2014, 21:33 |
| Клиническая картина при скарлатине развивается, если фарингит обусловлен продуцирующим Эритрогенный токсин лизогенным штаммом стрептококка у человека, у которого отсутствуют нейтрализующие токсин антитела. Эта ситуация, возможно, более сложная, чем полагали ранее, поскольку предрасполагающим к развитию скарлатины фактором, возможно, служит предсуществующее состояние гиперчувствительности к выделяемым стрептококками продуктам.
Сыпь обычно появляется в течение 2 дней после появления болей в горле вначале на коже в области шеи, на груди и спине, затем распространяется на кожу остальных отделов туловища и рук и ног, не затрагивая ладонных и подошвенных поверхностей. У лиц негроидной популяции могут возникнуть трудности при распознавании сыпи. Высыпания представлены диффузной эритемой, бледнеющей при надавливании, и многочисленными точечными папулами размером 1—2 мм, придающим коже вид наждачной бумаги. Точечные элементы отсутствуют на коже лица, однако в целом она ярко-красная при выраженной бледности в окологубной области. Сыпь наиболее интенсивна в области кожных складок, например на коже локтевых сгибов и подмышечных впадин, причем в этих участках нередко отмечают линейные полоски сливающихся петехий, известные под названием линий Пасти а, образующихся в результате повышенной хрупкости капилляров.
Наряду с экзантемой при скарлатине отмечается и энантема, представляющая собой точечные эритемы и петехии на мягком небе. На ранней стадии болезни язык покрыт белым налетом, сквозь который проступают гипертрофированные сосочки в виде красных островков («белый клубничный» язык). К 4-му или 5-му дню налет на языке исчезает, а язык приобретает вид красной говядины («красный клубничный» или «малиновый» язык). Иногда скарлатина осложняется желтухой, плевральным выпотом и артралгиями.
Высыпания продолжаются обычно в течение 4—5 дней, затем на их месте происходит выраженное шелушение (обычно через несколько дней или через 3—4 нед после начала болезни), один из самых типичных клинических признаков болезни в период реконвалесценции.
Скарлатина обычно обусловлена инфицированием верхних дыхательных путей стрептококками группы А, хотя иногда эритрогенные токсины могут продуцировать стрептококки других групп и определенные штаммы стафилококков. Более того, скарлатина может развиться вследствие стрептококкового импетиго или вторичного инфицирования стрептококками поверхностных ран или хирургических разрезов. Заболевание следует дифференцировать от таковых, сопровождающихся различными высыпаниями при детских инфекциях (краснуха, корь, внезапная экзантема), синдрома токсического шока, болезни Кавасаки, инфекционного мононуклеоза, сопровождающегося высыпаниями, потницы и лекарственных сыпей. Лечение проводят соответствующими этиотропными препаратами.
Осложнения. Стрептококковый фарингит может вызвать различные гнойные осложнения, из которых чаще всего встречаются острое воспаление среднего уха и острый синусит. Отмечаются также случаи гнойного шейного лимфаденита. Вызванный стрептококками воспалительный процесс в области зева может привести к развитию перитонзиллярных целлюлита и абсцесса или заглоточного абсцесса. Однако в содержимом абсцессов обычно определяют разнообразную флору ротоглотки, включая анаэробные бактерии в присутствии или отсутствие стрептококков группы А. С наступлением эры антибиотиков почти не встречаются такие осложнения, как распространение воспалительного процесса на решетчатую кость или сосцевидный отросток с последующим развитием менингита, абсцесса мозга или тромбоза мозговых венозных синусов и бактериемия с метастатическими очагами инфекции, например гнойным артритом, эндокардитом, остеомиелитом или абсцессом печени. Стрептококковый фарингит может обусловить острые ревматизм и гломерулонефрит. Эти заболевания обсуждаются соответственно в гл. 186 и 223.
Диагностика. Боли в горле при инфекции стрептококками группы А следует дифференцировать от таковых при заболеваниях другой этиологии. Дифтерия у^ привитых лиц встречается редко. Она характеризуется появлением дифтерийной пленки, а в тяжелых случаях затруднениями дыхания в результате вовлечения в процессе гортани, а также миокардитом и параличом черепных нервов. При посеве на среду Леффлера обнаруживают дифтерийные палочки. Гонококковый тонзиллофарингит следует заподозрить при указаниях на гомосексуальные связи или фелляцию, при этом диагноз подтверждают результатами соответствующих бактериологических исследований. Ангина Венсана характеризуется болями в горле и тонзиллофарингеальным экссудатом. Однако в отличие от стрептококкового фарингита она начинается незаметно, без ярко выраженных основных симптомов, часто протекает с изъязвлениями слизистой оболочки глотки и часто бывает односторонней.
Большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, встречающихся значительно чаще стрептококковых инфекций. Во многих случаях вирусную этиологию заболевания можно заподозрить при более выраженных катаральных и «простудных» явлениях. Аденовирусы могут вызвать экссудативный фарингит, который клинически бывает неотличим от такового при инфекции стрептококками группы А. При инфекционном мононуклеозе также развивается выраженный экссудативный фарингит с лихорадочным состоянием и интоксикацией, иногда он сопровождается появлением сыпи, которую можно принять за скарлатинозную. Определению этого заболевания способствуют генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия, длительное лихорадочное состояние и измененные лимфоциты и гетерофильные антитела в периферической крови. Фарингит, вызванный вирусами Коксаки группы А (герпангина) или простого герпеса, характеризуется образованием, пузырьков, которые лопаются и оставляют поверхностные язвы. Инфицирование вирусом гриппа часто происходит во время эпидемий; оно сопровождается сильными миалгиями, часто присоединяются признаки бронхита, при этом заболевают лица всех возрастных групп. Легочные микоплазмы могут вызвать фарингит, иногда экссудативный. Об этой инфекции следует подумать при буллезном воспалении барабанной перепонки.
Несмотря на то что учет алгоритмов, в том числе сочетание эпидемиологических данных, симптомов и признаков, может повысить точность диагноза, во многих случаях только на основании клинических данных невозможно отдифференцировать стрептококковый фарингит от нестрептококкового. По этой причине для точного диагноза требуется идентификация инфицирующего глотку возбудителя. С этой целью надежнее всего посевы слизи из глотки. При получении отделяемого из нее важно плотно прикладывать ватный тампон к обеим миндалинам или тонзиллярным ямкам, слизистой оболочке ротоглотки и носоглотки позади язычка. Для того чтобы определить тип гемолиза, полученный материал следует посеять на бараний кровяной агар и инкубировать в течение ночи. При выделении бета-гемолитических стрептококков их можно предварительно отнести к группе А, если их рост подавляется на участках вокруг дисков с низким содержанием бацитрацина (0,04 ЕД). Окончательно идентифицировать можно с помощью реакций флюоресцирующих антител, агглютинации или преципитации. Некоторые положительные результаты посевов, особенно при относительно скудном росте микроорганизмов, свидетельствуют скорее о носительстве стрептококков, нежели об острой инфекции. На основании результатов посевов нельзя с уверенностью дифференцировать заболевание от носительства, однако они позволяют отменить лечение противобактериальными препаратами при фарингите (примерно у 70% больных, у которых результаты посева на бета-гемолитические стрептококки отрицательны). Доступны несколько коммерческих диагностических наборов, позволяющих посредством иммунологических методов обнаружить антиген стрептококков группы А непосредственно в содержимом слизистой оболочки глотки, полученном с помощью тампона. При использовании этих наборов ответ можно получить менее чем через час, а в некоторых случаях через несколько минут. Прямые реакции на выявление антигена высокоспецифичны, и врач может уверенно проводить лечение на основании положительных результатов этих реакций. Несмотря на то что иммунологические реакции в целом довольно чувствительны, они недостаточно надежно позволяют выявить больных в тех случаях, когда в культурах отмечается очень скудный рост возбудителя. Вместе с тем нередко они бывают бессимптомными носителями. До сих пор не установлена окончательная роль реакций стрептококков труппы А на антиген, обеспечивающих быстрое получение результата за счет некоторого снижения чувствительности, по сравнению с посевами содержимого из глотки.
При отборе больных для проведения бактериологического исследования содержимого глотки или реакций с антигенами следует помнить о том, что в США фарингитом, вызванным стрептококками группы А, и острым ревматизмом довольно редко страдают дети в возрасте до 3 лет. Точно так же первые приступы ревматизма редко регистрируются у пожилых людей. В этих возрастных группах менее рентабельно использовать различные методы исследования на стрептококки.
При определении сывороточных антител к внеклеточным продуктам стрептококков (например, АСО) можно получить данные о недавней стрептококковой инфекции у больного с подозрением на острый ревматизм или острый гломерулонефрит, однако эти реакции неинформативны при диагностике острой стрептококковой инфекции.
Лечение, При стрептококковом фарингите лечение направлено прежде всего на профилактику острого ревматизма и гнойных осложнений. Не ясно, возможно ли лечением больного с предшествующей стрептококковой инфекцией предупредить развитие острого гломерулонефрита. Профилактика острого ревматизма зависит от купирования стрептококковой инфекции глотки, для достижения чего требуется длительное лечение антибиотиками. Пенициллин относится к препаратам выбора. Он недорогостоящ и нетоксичен, а стрептококки группы А высокочувствительны к нему. Однократное внутримышечное введение бензатиновой соли пенициллина в дозе 600 000 ЕД ребенку с массой тела 27 кг или менее и 1,2 млн ЕД остальным больным обеспечивает длительную пенициллинемию и представляет собой наиболее эффективный метод лечения. Учитывая низкий риск острого ревматизма в настоящее время во многих регионах США, многие врачи предпочитают назначать антибиотик для приема внутрь. Этот путь введения представляет собой привлекательную альтернативу, поскольку, как полагают, риск развития тяжелых побочных реакций в этом случае меньший, чем при внутримышечном введении. Курс лечения должен составлять 10 дней, однако придерживаться этого часто бывает трудно, поскольку симптомы болезни купируются намного раньше. При решении проводить лечение пенициллином V, принимаемым внутрь, его назначают в дозе 125—250 мг 3—4 раза в сутки.
При аллергии к пенициллину больного можно лечить эритромицином (внутрь). Дозы и схемы лечения его различными формами следует уточнять по прилагаемой к ним аннотации. Чаще препараты эритромицина назначают в суточной дозе 40 мг/кг, которую делят на 2—4 равные части. Общая суточная доза не должна превышать 1 г.
У больных США почти все стрептококки группы А чувствительны к эритромицину, однако у больных ряда стран мира, например в Японии, отмечается устойчивость к нему. С другой стороны, в США встречаются больные, у которых штаммы стрептококков устойчивы к тетрациклину, поэтому использовать его не рекомендуют. Сульфаниламиды эффективны при стрептококковой инфекции, хотя они могут быть полезны для профилактики реинфицирования глотки стрептококками группы А и рецидивов острого ревматизма (см. гл. 186).
Из-за очень низкого уровня заболеваемости острым ревматизмом и того, что большая часть «терапевтических неудач» регистрируется при лечении носителей стрептококков, нежели лиц с острым заболеванием, нет необходимости в проведении рутинного бактериологического контроля при бессимптомном течении болезни. Однако исключением из этого правила должны быть больные, в анамнезе у которых есть указания на острый ревматизм и семейные контакты.
Профилактика острого ревматизма обеспечивается даже в том случае, если соответствующий курс лечения антибиотиками назначается на 9-й день от начала острого фарингита. В связи с этим задержка с назначением антибиотиков на ранних стадиях болезни из-за проведения бактериологического исследования слизи из глотки, как правило, не должна вызывать беспокойства. Несмотря на то что при лечении быстрее нормализуется температура тела, прекращаются боли в горле и купируются общие симптомы, связанные со стрептококковым фарингитом, его результаты во многих случаях внешне не столь выражены. Действительно, учитывая самопроизвольное излечение, очень трудно связать улучшение состояния больных с действием антибиотиков либо плацебо, если лечение начинали через 24 ч от. начала заболевания и позднее. Если у больного температура тела невысокая, не выражена общая интоксикация либо отсутствуют признаки гнойных осложнений, лечение антибиотиками можно отложить до получения результатов посевов слизи из глотки.
Если состояние больного оценивается как тяжелое, лечение больного начинают при его первом обращении к врачу и после взятия слизи из глотки на посев. При назначении антибиотиков для приема внутрь результаты посевов из глотки могут служить указанием на необходимость завершения его полного 10-дневного курса либо, напротив, повторного вызова больного и назначения для внутримышечного введения бензатиновой соли пенициллина G.
Больные с более тяжелыми гнойными осложнениями, например с мастоидитом или этмоидитом, нуждаются в более высоких дозах пенициллина, нежели те, которые назначают при неосложненном фарингите. При осложнении стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей развитием абсцессов и гнойным воспалением шейных лимфатических узлов или перитонзиллярных или позадифарингеальных мягких тканей обычно требуются их разрез и дренирование.
Остается неясной роль тонзиллэктомии у больных с частыми рецидивами острого фарингита или с целью профилактики острого ревматизма. После нее клинические эпизоды фарингита более редки и протекают в более умеренной форме, однако это может, вероятно, затруднить выявление инфекции, вызываемой иммунологически важными штаммами стрептококков, и соответствующее лечение больного.
У лиц, контактирующих в семье с больным стрептококковым фарингитом, часто развиваются клинически выраженные формы инфекции или бессимптомное носительство возбудителя в глотке. Больным с вторичными, клинически проявляющимися, семейными случаями заболевания следует назначать соответствующее лечение. При угрожающих обстоятельствах и бессимптомном заболевании лиц, имевших семейные контакты, необходимо провести бактериологическое исследование. При этом имеются в виду больные ревматизмом члены семьи или выявление на данной территории случаев заболевания острым ревматизмом. В случае невысокого риска нет необходимости в регулярном проведении этого исследования у лиц, контактирующих с больным членом семьи. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 261 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
