Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Изъязвления в области половых путей
|
| 01.06.2014, 14:58 |
| Повреждения кожных покровов гениталий можно подразделить на язвенные и неязвенные. Последние встречаются при некоторых инфекциях, передаваемых половым путем. К ним относятся чесотка, вирусные бородавки, грибковый баланит или вульвит, контагиозный моллюск и целый ряд дерматологических синдромов, не связанных с половым путем передачи.
Частота и этиология язвенных процессов в области гениталий весьма разнообразны в разных регионах мира (табл. 90-4). В странах Азии и Африки больные с ними встречаются так же часто, как больные гонореей (проявление мягкого шанкра) в некоторых клиниках венерических болезней, в то время как герпес гениталий встречается относительно редко. В индустриально развитых странах Запада больные с язвами гениталий встречаются значительно реже, чем больные с уретритом или вагинитом, чаще всего регистрируется герпес гениталий, в то время как мягкий шанкр относительно редок. Сифилис относится ко второй по частоте причине язв в области гениталий во всех странах мира, поэтому его всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Венерический лимфогранулематоз и донованоз (паховая гранулема) редко бывают причиной изъязвлений кожи в области гениталий.
Диагностика и лечение. У больных индустриально развитых стран дифференциальную диагностику изъязвлений в области гениталий, когда исклю
Таблица 90-4. Этиология язвенных процессов в области гениталий (данные 6 исследований, свидетельствующие о заметных различиях в популяциях1)
Больные2,%
Болезнь г. Дет г. Cti- г. Най Снази- Йохан Папуа
ройт, эттл, роби, ленд, несбург/ (Новая
N = 100 N == 82 N = 97 N = 155 Соуэто Гвинея),
N = 102 N = 101
Мягкий шанкр 2 1 62 44 61 0
Герпес 40 55 5 12 17 0
Сифилис 17 12 11 19 9 50
Лимфогранулематоз венерический 0 0 0 12 1 23
Донованоз 0 0 0 1 1 46
Другие 12 12 5 0 4
Не установлена 37 21 24 15 15 15
В г. Детройте были обследованы только мужчины, в Папуа — только женщины; в другие серии исследований были включены лица обоего пола. 2 Различное соотношение больных со смешанной этиологией заболевания предопределило тот факт, что общий процент был более 100.
чены травмы и расчесы, обычно проводят между простым герпесом, сифилисом и реже мягким шанкром. К эпидемиологическим факторам, повышающим вероятность развития мягкого шанкра, венерического лимфогранулематоза или донованоза, относятся приобретенные инфекции у лиц, проживающих в развивающихся странах, и половые контакты с проститутками, гомосексуалистами или низкий уровень социально-экономического статуса заболевшего. Клинические признаки иногда бывают достаточно определенными (например, герпетические пузырьки), что вкупе с эпидемиологическими данными обычно позволяет начать лечение до получения результатов дальнейшего обследования. Тем не менее в большинстве случаев изъязвления в области гениталий не могут быть убедительно диагностированы на основании клинических данных. Как правило, при исключении сифилиса необходимо во всех случаях проводить соответствующие серологические исследования. При подозрении на первичный или вторичный сифилис следует также проводить микроскопическое исследование в темном поле, причем желательно, чтобы оно выполнялось опытным специалистом. Метод прямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к бледной спирохете не уступает ни по чувствительности, ни по специфичности микроскопии в темном поле при ее определении в полученном из шанкра экссудате, причем материалом могут служить образцы, направляемые в центральную лабораторию. Этот метод должен быть широко внедрен в будущем. Мягкий шанкр не следует относить к нозологической форме, используемой в качестве диагностической «корзины для мусора» при дифференцировании язвенных повреждений от сифилисных или герпесных, так как обычно лишь некоторые из них оказываются мягким шанкром, за исключением лиц, проживающих в развивающихся странах или определяемых при очаговых вспышках в особых условиях [например, Манитоба (Калифорния), Нью-Йорк или Флорида]. Доступны селективные обогащенные среды для выделения возбудителя мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi).
При лечении больных с язвенными процессами в области гениталий рекомендуется придерживаться некоторых основных положений (рис. 90-5).
1.При болезненных герпетических пузырьках или пустулах необходимо подумать о герпесе, хотя и в этом случае следует провести серологическое исследование на сифилис. При необходимости диагноз
Рис. 90-5. План обследования сексуально активных лиц с синдромом язвенного поражения гениталий и паховой лимфаденопатией.
подтверждают путем выделения вируса простого герпеса у 90% больных или на основании данных цитологического исследования (мазок, окрашенный по Па-паниколау) примерно у 2/3) больных с интактными везикулами или пустулами. Многообещающ метод иммунохимического исследования с помощью специфических моноклональных антител.
2. При болезненных невезикулярных язвах и подозрении на герпес или мягкий шанкр, если повреждение (я) или паховой узел (узлы) болезненно(ы) или есть другие признаки, позволяющие заподозрить герпес или мягкий шанкр, следует попытаться выделить вирус простого герпеса или возбудитель мягкого шанкра. Все методы выявления вируса простого герпеса менее чувствительны на стадии изъязвления, нежели на стадии везикул. Сифилис следует исключать с помощью микроскопического исследования в темном поле и серологического тестирования, то и другое исследование повторяют через 1—2 нед, если изначально их результаты были отрицательными и если другие диагностические предположения не подтвердились.
3. Безболезненные язвенные повреждения позволяют заподозрить сифилис, если они во всем напоминают повреждения при нем или эпидемиологические данные дают повод предположить заражение сифилисом (например, данные о последнем половом контакте). В целях срочной диагностики следует провести микроскопическое исследование в темном поле и быстрое серологическое исследование на сифилис. При их отрицательных результатах в последующие дни рекомендуется провести не менее двух исследований в темном поле и повторить серологический тест с его повторением через 1 и б нед. Перспективен метод прямой иммунофлюоресценции для выявления бледной спирохеты с помощью специфических моноклональпых антител.
4. При прогрессировании хронических изъязвлений к дополнение к тестам на сифилис и мягкий шанкр показана биопсия, что позволяет исключить донованоз и карциному.
При язвенных повреждениях неясной этиологии прием противобактериальных препаратов не показан. Прием ацикловира ускоряет обратное развитие системных и местных проявлений герпеса гениталий и сопровождается небольшим, но значимым эффектом при рецидивах герпеса при условии раннего начала лечения, поэтому, если диагноз герпеса весьма вероятен и принято решение назначить больному ацикловир, это необходимо сделать как можно быстрее (см. гл. 136). При подозрении на сифилис лечение не следует начинать до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен. Целесообразность лечения противобактериальными препаратами при идиопатических язвенных повреждениях гениталий не доказана, но однократный прием 250 мг цефтриаксона или 7-дневный курс лечения эритромицином или бактримом, что рекомендуется при мягком шанкре (см. гл. 110), по-видимому, показаны в случаях повреждений, появившихся недавно, но персистирующих или прогрессирующих в течение нескольких дней наблюдения и мало сходных с проявлениями герпеса или сифилиса. Преимущество бактрима состоит в том, что он не затушевывает проявления сифилиса и служит препаратом выбора, если сифилис не был твердо исключен и запланировано проведение повторных исследований в темном поле и серологических тестов. Лечение противобактериальными препаратами следует начать незамедлительно, если вероятен мягкий шанкр, особенно при нагноении регионарных лимфатических узлов или его большой вероятности. Если состояние больного становится хуже или не улучшается в течение 1—2 нед, диагноз при этом остается невыясненным, следует попытаться повторно выделить возбудителя мягкого шанкра, имея в виду другие болезни неинфекционной или инфекционной природы (например, донованоз). |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 201 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
