Статистика
Онлайн всього: 11 Гостей: 11 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ И АБСЦЕССЫ
|
| 30.05.2014, 16:15 |
| Общие положения. В то время, как для многих бактериальных болезней описаны специфические этиологические агенты, при некоторых из них клиническую картину определяет первичная локализация. К числу таких инфекций относятся абсцессы, инфекции мягких тканей, бактериальные эндокардиты (см. гл. 188), гнойные инфекции центральной нервной системы (см. гл. 346), инфекции мочевых путей (см. гл.225), абсцессы легких (см. гл. 205), медиастиниты (см. гл. 214), аппендициты и аппендикулярные абсцессы (см. гл. 241), дивертикулиты (см. гл. 239), остеомиелиты (см. гл. 340) и инфекции перикарда (см. гл. 194). Инфекции этих локализаций могут вызывать многие патогенные микроорганизмы. Знание видового состава микрофлоры, вызывающей инфекции в определенных анатомических областях организма человека, позволяет проводить соответствующее лечение до получения результатов культурального исследования, так как бактериологическая идентификация возбудителей, как правило, требует длительного времени.
Этиология. Локализованная гнойная инфекция может развиваться в любом участке или органе тела человека. Она может быть следствием травмы и вторичного бактериального загрязнения; нарушения местных условий, обусловливающих тканевую чувствительность к инфекции микроорганизмами, составляющими часть нормальной флоры, к которой они обычно устойчивы; распространения по контакту из близлежащего очага или в результате метастатической имплантации. микроорганизмов, разносимых током крови или лимфы.
При соответствующих условиях сниженной активности локальных механизмов защиты макроорганизма почти любые бактерии могут вызывать инфекционный процесс. Посевы материала из открытых очагов, например, из очагов поражения кожи или из внутрибрюшных фокусов, возникающих при перфорациях желудочно-кишечного тракта, часто содержат несколько бактериальных видов. Как и следовало ожидать, в этих участках поражения наиболее часто обнаруживают нормальную микрофлору организма.
Более вероятно, что инфекционные поражения некоторых участков вызываются определенными микроорганизмами, в частности поражения кожи — стафилококками, мочевых путей — кишечными бактериями. При этом определенные особенности тканевых реакций, вызываемых некоторыми бактериальными видами, создают возможность с большой точностью распознавать по ним инфекцию. Так, стафилококки вызывают быстрый некроз и раннее нагноение очага поражения с большим количеством сливкообразного желтого гноя (см. гл. 94). Инфекции, обусловленные b-гемолитическими стрептококками группы А (см. гл. 95), имеют тенденцию быстро распространяться по тканям, вызывая массивный отек и эритему, но относительно слабовыраженный некроз и образование экссудата, подобного сыворотке; анаэробные бактерии (см. гл. 102) вызывают некроз и образование большого количества коричневатого гноя с неприятным запахом.
Идентификация инфекционного агента важна для выбора противомикробной химиотерапии. Однако в тех случаях, когда инфекция развивается в определенных местах, например, в параназальных синусах или кожных язвах, или выявляется в мокроте, маловероятно, что лечение приведет к стерилизации очага инфекции. При указанных локализациях инфекции серийные посевы материала из очага поражения в процессе противомикробного лечения обычно малоинформативны, и в этом случае следует руководствоваться преимущественно клиническим состоянием процесса.
Патогенез. К факторам, предрасполагающим к развитию инфекции и ее персистенции, относятся травма, затруднение нормального дренажа (потовые железы, желчные протоки, бронхиальное дерево, мочевые пути), ишемия (инфаркт, гангрена), химическое раздражение (желудочное содержимое, желчь, введенные внутримышечно лекарственные средства), гематомы, скопления жидкости (обструкция лимфатических протоков, сердечный отек), инородные тела (пули, занозы, рубцы) и другие причины, такие как наличие стаза или турбулентности в сосудистой системе.
Инфекция мягких тканей обычно начинается с целлюлита, острого диффузного воспаления с гиперемией, отеком и лейкоцитарной инфильтрацией без некроза и нагноения или с незначительными их проявлениями. Однако у некоторых лиц это сопровождается выраженным некрозом, разжижением, скоплением лейкоцитов и детрита, нагноением, локализацией гноя и формированием одного или нескольких абсцессов. По всей вероятности, формирование абсцессов особенно характерно при развитии инфекции в предсуществующих полостях, как это имеет место в фаллопиевых трубах или легочных кистах.
Локальное распространение инфекции обычно происходит по пути наименьшего сопротивления вдоль фасциальных пространств; для адекватного хирургического лечения необходимо знание этих путей, которые будут описаны для от дельных инфекций позднее в этой главе. Распространение инфекции по лимфатическим протокам может привести к возникновению лимфангита, лимфаденита или к формированию воспалительной опухоли лимфатического узла (бубона), если нагнаиваются регионарные лимфатические узлы. Вовлечение в воспалительный процесс локальных венул или больших вея может привести к инфекционному тромбофлебиту с развитием бактериемии, септической эмболизации и системной диссеминации инфекции. Образование сосудистых очагов такого типа часто вызывают стафилококки, стрептококки и Bacteroides.
В зависимости от вида инфекционного агента и анатомии пораженного участка маленькие абсцессы могут полностью рассасываться; накопленный гной может постепенно инкапсулироваться, и сформировавшийся инфекционный фокус может персистировать в спокойном состоянии; наконец, очаг может «созреть», и содержимое его может выделиться в прилежащие ткани или на наружную поверхность тела, как это обычно происходит с фурункулами. Поверхностно расположенные гнойные фокусы обычно рассасываются с помощью спонтанного lренажа. Однако если абсцесс расположен глубоко и хорошо инкапсулирован, часто наблюдается либо персистирование свищевого хода, либо формирование хронического дренирующего синуса. Развитие персистирующих синусов в участках нагноения, вызванного обычными гноеродными бактериями, всегда указывает на вовлечение в гнойный процесс подлежащей кости или на присутствие инородного тела. Свищи, которые открываются на коже, вскоре, конечно, заселяются микроорганизмами из окружающей среды. При посевах отделяемого таких свищей почти неизменно получают рост смешанной флоры, что не дает никакой информации для этиологической диагностики заболевания. Такие исследования особенно важны при заболеваниях, для которых характерно формирование персистирующих синусов, а именно при туберкулезе и актиномикозе. При таких обстоятельствах поверхностные микробы, вегетирующие вблизи от отверстия синуса, могут замаскировывать истинную природу поражения и действительно патогенного агента.
Клинические проявления. Вторичное инфицирование раневых поверхностей и кожных язв обычно распознается в результате соответствующего обследования. Инфекции кожных покровов и подкожных тканей почти неизменно сопровождаются следующими классическими проявлениями: покраснение, уплотнение, местное повышение температуры и припухлость. Полосы покраснения, распространяющиеся проксимально и сопровождающиеся уплотнением и увеличением в размерах регионарных лимфатических узлов служат признаками лимфангита. Общие симптомы заболевания могут отсутствовать или выражены слабо, либо проявляются лихорадкой, прострацией и лейкоцитозом.
Инфекционный процесс и нагноение в более глубоких тканях или в полостях часто вызывают болезненность и уплотнение в области воспаления, но определение точной локализации и природы очага затруднено. Дополнительную информацию дает пальпация уплотненного участка, но при этом часто мешает сопутствующее напряжение и вовлечение в процесс прилежащих структур. Иногда в таких случаях целесообразным оказывается обследование с применением анестезии органов брюшной и тазовой полостей.
При аускультации можно выявить шум трения над пораженным участком брюшины, плевры или перикарда. Предположение о наличии инфекции можно сделать по быстрому накоплению выпота в перикарде, плевре, брюшной полости или в суставной полости. Обнаружение жидкости при диафаноскопии параназальных синусов или осмотре тимпанической мембраны также служит первым признаком инфекции.
В зависимости от локализации абсцесса в клинической картине заболевания доминируют разнообразные симптомы.
Первым признаком медиастинального абсцесса может быть обструкция дыхательных путей; дисфагия часто служит первым симптомом, позволяющим предположить наличие околоминдаликового перитонзиллярного или заглоточного (ретрофарингеального) абсцессов; тампонада сердца иногда является начальным признаком инфекционного поражения перикарда. Локальные признаки дисфункции особенно показательны и важны при абсцессах спинного и головного мозга, хотя абсцессы мозга могут протекать клинически бессимптомно (см. гл. 346). У некоторых больных локальные боли и уплотнение тканей или признаки дисфункции могут быть слабовыраженными, и в картине заболевания доминируют лихорадка, прострация, потеря массы тела. Повышение температуры тела может быть незначительным, лихорадка часто носит гектический характер с повторными ознобами и повышенным потоотделением в ночное время. Часто отмечается утомляемость, а потеря массы тела может развиваться настолько быстро, что в течение нескольких недель приводит к истощению. У больного с такими признаками и клиническими симптомами может быть диагностирован хронический поддиафрагмальный, паранефральный или другой абсцесс на фоне полного отсутствия каких-либо выявляемых физикальных признаков, указывающих на локализацию больших скоплений гноя. Предшествующая антимикробная терапия приводит к тому, что некоторые глубокорасположенные абсцессы дают картину хронического заболевания, проявляющегося только недомоганием, легкой утомляемостью, небольшим повышением температуры тела, незначительной анемией и ускорением СОЭ.
Флюктуация при пальпации области очага поражения является достоверным признаком того, что в очаге имеется жидкость, возможно гной, но неудачи при попытке обнаружить этот признак в процессе исследования глубже-расположенных структур не исключают нагноения или указывают на то, что пораженные структуры не инфицированы, или очаг поражения не нуждается в дренировании.
Лабораторные исследования. Наличие у больного периферического полиморфно-ядерного лейкоцитоза (часто в сочетании с абсцессом) и значительного необъяснимого повышения количества лейкоцитов указывают на наличие локализованных очагов нагноения. В зависимости от тяжести и продолжительности инфекции может наблюдаться хроническая нормоцитарная, нормохромная анемия. СОЭ почти,всегда повышена. Невысокая альбуминурия, иногда отмечаемая у лихорадящих больных, не имеет диагностического значения.
Мазки из гноя или жидкости, полученные при аспирации иглой или вскры тии подозреваемого очага, следует окрасить и исследовать бактериоскопически в дополнение к обязательному культуральному исследованию на наличие аэробной и анаэробной микрофлоры. Гной — плохой питательный субстрат, поэтому при посеве гноя из длительно существующих абсцессов бактерии, содержащиеся в нем, могут не дать роста. В таких случаях результаты микроскопического исследования могут быть единственным основанием для выбора адекватного химиотерапевтического режима. Неудачи при исследовании экссудата с помощью окраски по Граму являются единственным наиболее надежным критерием при выборе соответствующего лечения; как терапевт, так и хирург должны быть уверены, что это исследование проводилось.
Посевы крови часто дают положительные результаты при внутрисосудистых (септический тромбофлебит и эндокардит) и гнойных инфекциях, когда локализованные абсцессы носят метастатический характер, как это имеет место в случае стафилококковых, стрептококковых и сальмонеллезных бактериемии. Более того, различные манипуляции на любом локализованном очаге инфекции, включая хирургическое вскрытие, могут вызвать транзиторную бактериемию.
Неинвазивные технические приемы часто оказывают помощь в диагностике абсцесса. В ходе рентгенологического исследования по косвенным признакам (необычные скопления газа, смещение органов или необычные по локализации затемнения тканей) выявляют локализованные скопления гноя. С помощью радиоизотопных исследований можно обнаружить абсцессы мозга, печени, селезенки, щитовидной железы. Изотоп цитрат галлия (67Ga) избирательно концентрируется в участках нагноения. Однако он обладает способностью скапливаться также в участках асептического воспаления и в опухолевой ткани, поэтому многие исследователи считают, что сцинтиграфическое исследование с галлием имеет ограниченную ценность в диагностике абсцессов. Сцинтиграммы, полученные с помощью меченных 111In лейкоцитов, могут быть более точными. Методика применения в диагностических целях ультразвука не только полезна при верификации локализации абсцесса, но также может дать ценную информацию относительно его размеров, наличия множественных абсцессов или скоплений гноя. Очень ценные данные в отношении выявления абсцессов, особенно расположенных в мозге и брюшной полости, включая забрюшинное пространство, можно получить с помощью компьютерной томографии. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 204 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
