Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Шелушащиеся пятна, папулы или бляшки
|
| 25.05.2014, 18:40 |
| Генерализованные шелушащиеся пятна, папулы или бляшки относятся к частым и существенным диагностическим признакам, на которые обычно обращает внимание больной (см. рис. 47-2, 47-3, 47-11).
Внезапное появление симметричных шелушащихся эритематозных пятен или папул часто свидетельствует о реакциях гиперчувствительности на лекарственные препараты. Шелушащиеся эритематозные папулы на волосистой части головы и разгибательных поверхностях рук и ног заставляют думать о псориазе. Псориазные элементы часто особенно выражены в подверженных многократным травмам местах (локтевые и коленные суставы). Над псориатическими папулами или бляшками часто возвышаются серебристо-белые, напоминающие слюду чешуйки, которые можно относительно легко удалить по слоям. Количество базальных клеток эпидермиса при псориазе многократно увеличивается. Этот рост популяции базальных клеток уменьшает сроки обновления эпидермиса с 27 дней в норме до 3—4 дней. По мере ускорения миграции эпидермальных клеток из базального слоя к поверхности кожи нарушается процесс созревания клеток и кератинизации (см. рис. 47-12, А), что определяет локализацию морфологических и биохимических изменений. Наряду с гиперплазией базальных клеток усиливается метаболизм. ускоряются синтез и распад нуклеопротеидов, что приводит к усиленному выведению с мочой метаболитов нуклеиновых кислот, например мочевой кислоты. Кроме того, в связи с необходимостью обеспечить ускорение клеточного деления пролиферируют субэпидермальные сосуды. Эти многочисленные цитологические, гистологические, гистохимические и биохимические изменения рассматривают в настоящее время скорее как результат, нежели причину развития заболевания. Единственным существенным моментом, известным в настоящее время в отношении основной причины псориаза, является наследование предрасположенности к нему. Эрозивное заболевание суставов, псориатический артрит обсуждаются в соответствующей главе.
Лечение при псориазе все еще остается в компетенции дерматолога. При локализованном псориазе у большинства больных наиболее эффективны местно-действующие кортикостероиды, препараты дегтя, ультрафиолетовое облучение или воздействие солнечного света. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в небольшие упругие пластинки. Системное их введение не только неэффективно, но может вызвать генерализацию процесса. Некоторых больных с генерализованным псориазом необходимо лечить комплексно химиотерапевтическими препаратами, особенно метотрексатом, способным подавлять размножение клеток в большей мере, чем их функцию, т. е. кератинизацию.
В 1974 г. была предложена новая форма фотохимиотерапии, при которой мощное длинноволновое ультрафиолетовое облучение производили на фоне приема больным метоксалена. Этот метод может заменить многие другие. При так называемом ПУФЛ-лечении (псорален в сочетании с ультрафиолетовыми лучами) за 2 ч до общего облучения тела с помощью специальной системы, позволяющей получать преимущественно УФЛ с длиной волны 320—400 нм (УФЛ-А), больной должен принять внутрь псорален (П). Для появления эритемы или достижения ремиссии при псориатических повреждениях само по себе облучение неэффективно, одяако в присутствии одного из псораленов (метоксален) УФЛ-А превращается в действенный светоактивный фактор и после его многократного применения интенсивность псориатических изменений уменьшается. Механизм подобного действия, возможно, отчасти объясняется связыванием псоралена с ДНК под влиянием УФЛ-А. Проведенный в ряде клиник США и Европы анализ более 5000 бальных показал высокую эффективность фотохимиотерапии на фоне приема метоксалена при выраженном псориазе: более чем 80% больных были полностью излечены через 3—4 нед лечения (2—4-кратное облучение в неделю). Впоследствии желательно проводить поддерживающие сеансы облучения еженедельно или реже. Несмотря на то что метоксаленовая фотохимиотерапия эффективна, она требует специальных знаний и оборудования для точного расчета УФЛ-А;
ПУФЛ-терапия рекомендуется только больным с инвалидизирующей формой псориаза, поскольку к отдаленным последствиям лечения относится преждевременное старение кожи, ее рак у некоторых восприимчивых больных (т. е. при воздействии мышьяка в анамнезе или ионизирующей радиации), катаракта. В исключительных случаях инвалидизирующего и стойкого псориаза может оказаться необходимым комбинировать ПУФЛ или УФЛ-В (ультрафиолетовые лучи со средней длиной волны) с другими средствами, например с системным введением метотрексата после курса облучения или в комбинации с ним.
Терапевт не всегда учитывает возможную роль псориаза как причину инвалидизации или изменения внешности больного. В США псориазом больны 2— 8 млн человек, при этом около 100000 в серьезной форме.
При глюкагономном синдроме псориазоподобные изменения появляются на коже лица, нижней части живота, ягодиц, паховой области, промежности, ног. Иногда их трудно отличить от изменений при подостром течении псориаза, но часто они отличаются поверхностным некрозом в центре пластинок. Присоединяются также стоматит и анемия, у больного отчетливо уменьшается масса тела. Гипергликемия может отсутствовать. Изъязвления быстро исчезают после удаления глюкагонсекретирующей опухоли поджелудочной железы. Псориазоподобные изменения на коже встречаются и при синдроме Рейтера (keratoderma blennorrhagicum), грибовидном микозе (кожная Т-клеточная лимфома), монетовидном экзематозном дерматите, парапсориазе, некоторых реакциях на лекарственные препараты и дерматофитозе..
Симметрично расположенные на ладонных и подсиивенных поверхностях шелушащиеся пятна или папулы часто принимают за проявление вторичного сифилиса, при этом очень часто отмечают генерализованную лимфаденопатию и изъязвления в полости рта.
Довольно банальные и часто ставящие врача в тупик генерализованные шелушащиеся высыпания появляются при розовом лишае. В этом случае чешуйка очень истончена на периферии очага поражения и формирует своего рода «воротничок», в центре шелушение может отсутствовать. Розовый лишай обычно распространяется по типу хвойного дерева, что особенно заметно на спине. Не всегда, но довольно часто за несколько дней до генерализации процесса на коже появляется единичное изолированное шелушащееся пятно-предвестник.
Шелушащиеся пятна и папулы образуются при дерматофитозе и кандидозе, поэтому в любом случае шелушения необходимо исследовать некоторые чешуйки на предмет выявления мицелия (см. «Лабораторные тесты» в гл. 47).
Различные формы дерматофитоза (так называемые микозные инфекции) развиваются в эпидермисе, волосах, ногтях пальцев рук и ног; все они (кроме отрубевидного лишая) чувствительны к гризеофульвину, принимаемому внутрь. Дерматофитоз вызывают грибы трех видов: microsporum (микроспоры), epidermophiton (эпидермофитон) и trichophiton (трихофитон). Microsporum audouini паразитирует в коже человека и служит основной причиной грибкового поражения эпидермиса волосистой части головы у городских жителей. Microsporum canis, поражающий кожу волосистой части головы и лица, вызывает появление мягких узелков; он паразитирует в коже животных, в основном молодых животных на фермах или у котят, щенков, телят.
Trichopyton rubrum, Т. mentagrophytes и Е. Flocossum тоже паразитируют у человека и обычно вызывают дерматофитоз подошвенной поверхности, наиболее распространенной области локализации грибковой инфекции.
Восприимчивость к поверхностному дерматофитозу вариабельна и, по-видимому, по крайней мере частично зависит от реактивности организма. Изменчив и эффект приема гризеофульвина внутрь: он зависит от локализации инфекции. Гризеофульвин эффективен даже при лечении короткими курсами при грибковых поражениях кожи волосистой части головы, туловища, паховой области, но даже при длительном лечении редко удается справиться с поражением кожи кистей, ногтей пальцев рук и ног. При инфицировании подошвенной поверхности, кожи туловища, паховой области высокоэффективно местное лечение любым из противогрибковых препаратов имидазольного ряда, но оно безрезультатно при поражении ногтей пальцев рук и ног.
Другая большая группа грибковых инфекций представлена кандидамикозами. Они совершенно не реагируют на воздействие гризеофульвина, принимаемого внутрь, и вызываются главным образом Candida albicans, иногда С. tropicalis, С. krusei и С. stellatoidea. С. albicans может обитать как сапрофит в желудочно-кишечном тракте и влагалище, особенно у беременных или у женщин, принимающих пероральные контрацептивы или антибиотики широкого спектра действия. Вместе с тем эти инфекции настолько связаны с сахарным диабетом, что все больные с кандидамикозами независимо от пола должны быть обследованы на предмет выявления этого заболевания.
Несмотря на то что С. albicans относится к обычным сапрофитным грибам, обитающим во влагалище и желудочно-кишечном тракте, он редко выделяется с участков здоровой освещаемой кожи. Он может проникать в эпидермис при высокой влажности кожи и ее мацерации. Таким образом, кандидамикоз обычно возникает в участках опрелостей (под молочными железами и в области пупка, паха, в подмышечных ямках) и в слизистой оболочке полости рта и влагалища. С. albicans обычно служит причиной хронической паронихии. При кандидамикозных инфекциях, в процесс могут вовлекаться легкие, мочевыводящие пути и сердце.
Лечение при кандидамикозе кожи и слизистых оболочек зависит от локализации инфекции и типа повреждения. С мацерацией кожи следует бороться путем подсушивания соответствующего участка воздушным потоком. В местах опрелостей очень полезно накладывать примочки и присыпки с нистатином. Его прием внутрь при кожных кандидамикозах неэффективен. При неизлеченном кандидамикозе неизбежна его передача половым путем. Наиболее успешным методом лечения при грибковой паронихии является применение 2% спиртового раствора генцианового фиолетового. В ряде случаев, например при хроническом слизисто-кожном кандидамикозе, показано системное введение кетаконазола.
Без посева дифференцировать дерматофитоз, вызванный одним из указанных типов грибков, от кандидамикоза затруднительно, если вообще возможно. Непосредственное изучение чешуек шелушащегося высыпания в зоне опрелости не имеет диагностического значения, поскольку мицелий может быть выявлен как при дерматофитозе, так и при кандидамикозе, однако споры обнаруживаются лишь при кандидамикозе. Терапевты слишком часто начинают применять противогрибковые препараты местного действия или Гризеофульвин, не установив тип высыпания: дерматофитоз или кандидамикоз. Поскольку вводимый парентерально Гризеофульвин неэффективен при кандидамикозе, а дерматофиты устойчивы к нистатину, применение этих препаратов при неуточненных высыпаниях может привести к пролонгированию заболевания. Более новые препараты, например галопрогин и миконазол, эффективны как при дерматофитозе, так и при кандидамикозе.
Из-за увеличения числа больных, леченных химиопрепаратами по поводу лейкоза и других неопластических процессов, грибковые заболевания приобрели в медицине новое звучание. Больные, к которым относятся и реципиенты почек, подвержены воздействию почти всех сапрофитных грибов, вторгающихся в их ткани. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 294 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
