Статистика
Онлайн всього: 13 Гостей: 13 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Сниженная скорость клубочковой фильтрации отдельного нефрона (СКФОН) при неизмененной функции почечного канальца
|
| 25.05.2014, 11:24 |
| Важной реакцией почки на интенсивный натрийконсервирующий стимул, такой как обезвоживание внеклеточного пространства, служит уменьшение СКФОН с последующей усиленной реабсорбцией того небольшого количества хлорида натрия и воды, которое поступает в канальцы. Развившаяся при этом азотемия называется преренальной, при которой концентрация ионов натрия в моче становится менее 20 ммоль/л (очень часто ниже 1 ммоль/л; см. табл. 40-1). В качестве дополнительного расчетного показателя преренальной азотемии можно использовать фракционную экскрецию ионов натрия (см. гл. 219). Истощение внеклеточного объема жидкости стимулирует секрецию вазопрессина, что в свою очередь обеспечивает полную проницаемость для воды дистальных отделов канальцев и собирательных протоков. В связи с этим при небольшой скорости тока жидкости через петли нефрона (Генле) и собирательные протоки работа концентрирующего механизма внутреннего слоя мозгового вещества почки (см. гл. 218) оказывается очень эффективной. В результате та часть фильтрата, которая не была реабсорбирована в проксимальных канальцах, подвергается максимальному осмотическому концентрированию. Объем мочи сокращается, и ее осмотичность достигает величины более 500 мОсмоль/л (воды). Основное количество отфильтрованного в клубочках креатинина не подвергается канальцевой реабсорбции. В связи с этим отношение концентрации этого вещества в моче (М) к его концентрации в плазме (П), т. е. отношение М/П, очень велико (40 ЕД и более). Содержание азота мочевины в крови (АМК) превышает содержание креатинина в сыворотке, поскольку мочевина вновь диффундирует в кровь более полно, чем креатинин. В норме отношение АМК к концентрации креатинина в сыворотке составляет 10:1. При обезвоживании внеклеточного пространства это отношение увеличивается. Оно может увеличиться и под влиянием не связанных с функцией почек факторов, например при употреблении антибиотиков, лечении адренокортикостероидами, кровотечении в желудочно-кишечном тракте, усиленном белковом обмене в результате травмы или ожога.
Таблица 40-1. Патофизиологические механизмы азотемии
Механизм снижения СКФ Клинические проявления Данные лабораторного исследования AM К
Олигурия Осмотич-ность мочи, мОсмоль/кг Уровень ионов натрия в моче, ммоль/л Соотношение концентрации креатинина в моче и плазме Соотношение концентрации азота в моче и плазме Креатинин сыворотки
Снижение СКФОН
Почечные канальцы в норме (преренальная азотемия) Выраженное обезвоживание; состояния, приводящие к отеку; действие диуретиков; системная гипотензия; острое заболевание клубочкового аппарата; острая задержка мочи ; неполная закупорка почечных сосудов Выявляется почти всегда >500 <20 >40 >8 >10
Почечные канальцы повреждены (острая почечная недостаточность) Острый некроз канальцев; действие нефро-токсических веществ; гломерулонефриты с поражением канальцев То же <350 >40 <20 >2 10
Уменьшение числа нефронов
Повышение СКФОН Хронические тубулоинтерстициальные заболевания почек; хирургическое удаление почечной ткани Выявляется редко3 290 >40 3—10 3—10 10
Неизмененная СКФОН Хронический диффузный гломерулонефрит; диабетическая нефропатия То же 100—350 10—1004 >10 >3 >10
Снижение СКФОН Все уже перечисленные причины, которые способны снизить СКФОН, могут иметь значение и у больных, у которых уменьшено число нефронов Определяется всегда 290 >20 >10 <3 >10
Азот мочевины крови.
2 Острая обструкция, вызывающая снижение СКФОН, обусловливает так называемую постренальную азотемию.
3 Олигурия появляется только в тех случаях, когда снижение общей СКФ достигает 5% от нормы; химические показатели мочи информативны только при олигурии.
4 Показатели варьируют в зависимости от диеты и величины СКФ: если она составляет 20% от нормы, то осмотическое концентрирование мочи, как правило, невозможно.
Преренальная азотемия может сопровождать любое состояние, приводящее к развитию отека, причем в ту фазу процесса, когда в тканях накапливаются вода и хлорид натрия. К заболеваниям, ведущим к развитию преренальной азотемии, следует отнести нефротический синдром и цирроз печени, сопровождаемый асцитом (см. гл. 28 и 223). Если для угнетения канальцевой реабсорбции хлорида натрия назначают диуретики, то объем выделяемой мочи и концентрация в ней ионов натрия могут быть в пределах нормы или увеличены, несмотря на снижение СКФОН в ответ на сочетание действия стимулов, обусловливающих развитие отека, с дальнейшим обезвоживанием внеклеточных пространств. Отмена препарата способна вызвать олигурию по мере того, как в почечных канальцах происходит восстановление интенсивной реабсорбции хлорида натрия и воды. Преренальная азотемия сопровождает также снижение почечного кровотока, обусловленного системной гипотензией, неполной закупоркой почечной артерий или вены и др. (см. гл. 127). Острая неполная обструкция мочеточника и острое поражение клубочкового аппарата тоже могут снизить СКФОН, относительно не нарушая функцию канальцев. Азотемию, вызванную острой закупоркой мочеточника, а следовательно, и снижением СКФОН, часто называют постренальной. Каждый раз, когда в результате гломерулонефрита или хронической обструкции в любом отделе мочевых путей происходит обширное поражение нефронов, исчезают такие явления, как высокая осмотичность мочи. Изменение отношения М/П для креатинина и мочевины, низкая концентрация ионов натрия в моче, а почки начинают работать так, словно число нефронов в них уменьшено |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 246 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
