Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Диагностические подходы к больному с дискомфортом в грудной клетке
|
| 22.05.2014, 11:23 |
| Большинство больных с этой жалобой можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся лица с продолжительной и часто интенсивной болью без очевидных вызывающих боль факторов. Такие пациенты часто имеют серьезные заболевания. Задача заключается в том, чтобы дифференцировать такие серьезные состояния, как инфаркт миокарда, расслоение аорты и эмболия легочной артерии, друг от друга и от менее тяжелых нарушений. В некоторых случаях тщательно собранный анамнез и результаты объективных методов исследования представляют существенные диагностические критерии, которые могут затем быть дополнены данными лабораторных тестов (электрокардиограмма, определение ферментов в сыворотке крови, получение визуальных изображений различными методами), обычно обеспечивают правильный диагноз.
Вторую группу составляют больные с кратковременными приступами боли, которые не предъявляют никаких других жалоб. В этих случаях на электрокардиограмме в покое редко выявляют какие-либо нарушения, но характерные изменения часто можно выявить на электрокардиограмме в процессе или сразу же после окончания физической нагрузки или болевого приступа (см. гл. 189). Часто бывает также полезна радиоизотопная сцинтиграфия миокарда в покое и во время физической нагрузки (см. гл. 179). Однако во многих случаях внимательное изучение субъективных признаков, т. е. боли как таковой, приводит к правильному диагнозу. Из нескольких методов исследования, которые применяются у таких больных, три имеют кардинальное значение.
Наиболее важным методом является подробное и тщательное изучение характера боли. Имеют значение локализация, распространение, характер, интенсивность и длительность приступов. Важно установить вызывающие и облегчающие боль факторы. Резкое обострение боли при вдохе, кашле или других дыхательных движениях обычно указывает на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения. Подобным образом, боль, которая регулярно возникает при быстрой ходьбе и исчезает через несколько минут после остановки, по-прежнему считается типичным признаком стенокардии, хотя подобное явление изредка может отмечаться у больных с нарушениями скелета.
Когда история болезни не дает убедительных данных решающую информацию часто приносит обследование больного во время спонтанного приступа. Например, электрокардиограмма, которая остается нормальной в покое и даже во время или после физической нагрузки в отсутствие боли, может выявлять существенные изменения, если она записана во время приступа. Подобным образом радиографическое исследование пищевода или желудка может не выявить кардиоспазм или грыжу пищеводного отверстия диаграммы, за исключением случаев, когда оно проводится во время болевого приступа.
Третий метод обследования представляет собой попытку искусственно воспроизвести я ликвидировать боль. Этот прием необходим только тогда, когда существует сомнение относительно данных анамнеза или когда оно необходимо в психотерапевтических целях. Таким образом, обнаружение, что локализованная боль, возникающая при надавливании на грудную клетку, полностью устраняется локальным пропитыванием этой области прокаином, часто имеет решающее значение в убеждении больного в том, что сердце является источником боли. Если боль уменьшается после внутривенного введения эргоновина, и это сопровождается подъемом сегмента ST на электрокардиограмме и коронарным спазмом при артериографии, можно говорить о том, что боль связана со стенокардией Принцметала.
Когда, как это часто случается, история болезни не типична, правильному диагнозу стенокардии может помочь наблюдение за реакцией больного на прием нитроглицерина. Исчезновение боли после приема нитроглицерина под язык не обязательно доказывает, что в этом случае соблюдается соотношение причины и действия. Необходимо быть уверенным, что боль исчезает быстрее (обычно до 5 мин) и более явно при приеме лекарственного препарата, чем без него. Ложноотрицательные результаты могут быть получены в результате использования разрушения препарата при хранении на свету. В сомнительных случаях может оказаться необходимым повторное обследование с дозированной физической нагрузкой с предшествующим введением нитроглицерина и без него. Тот факт, что время и интенсивность физической нагрузки, вызывающей боль, выше на фоне приема таблетки нитроглицерина, чем плацебо, может в некоторых случаях служить веским доказательством наличия у пациента стенокардии. Отрицательные результаты таких повторных исследований говорят против диагноза стенокардии. Приступ стенокардии редко проходит через несколько секунд после лежания, он также не уменьшается внезапно при наклоне туловища вперед.
Когда вопрос о наличии или отсутствии у больного ишемической болезни сердца не может быть решен несмотря на проведение указанных выше клинических и лабораторных исследований, включая электрокардиографию при физической нагрузке (см. гл. 178) и сцинтиграфию миокарда (см. гл. 179), могут потребоваться катетеризация сердца и артериография коронарных сосудов. Нагрузочный тест, который можно провести во время катетеризации, направлен на то, чтобы поэтапно увеличить частоту сердечных сокращений путем электрической стимуляции сердца; развитие депрессии сегмента ST на электрокардиограмме и воспроизведение боли говорит об ишемии миокарда. Артериография коронарных сосудов сердца показывает опасное (более чем на 70%) сужение диаметра просвета по крайней мере одного основного сосуда у больных с обструктивным заболеванием коронарных сосудов (см. гл. 180 и 198). |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 217 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
