Статистика
Онлайн всього: 17 Гостей: 17 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Клиническая картина цирроза печени
|
| 13.05.2014, 13:50 |
| Симптоматика ЦП зависит от этиологии, выраженности цирротического процесса, степени нарушения функции печени, стадии портальной гипертензии и активности воспалительного процесса. При ЦП, как и при гепатитах, выделяют следующие синдромы: астенический, болевой, диспепсический, цитолитический, иммуновоспалитель-дый, синдром гиперспленизма, холестатический, геморрагический.
Выраженность всех этих синдромов при различных ЦП колеблется в больших пределах, что будет показано при описании клинической картины различных форм цирроза. Общим признаком, с той или иной частотой встречающимся при различных формах ЦП на определенной стадии его развития, является синдром портальной гипертензии. Этот синдром является важнейшим отличием ЦП от ХГ.
Из ранних симптомов портальной гипертензии (до появления асцита) наблюдаются: 1) метеоризм («ветер предшествует дождю»); 2) диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота).
Другие клинические проявления выражены позднее (спленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен). Нередко больные узнают о болезни после проведения УЗИ, когда выявляют расширение портальной и селезеночной вен и умеренную (не пальпируемую) спленомегалию.
При ЦП в большей степени, чем при ХГ, выражен синдром печеночно-клеточной недостаточности, проявляющийся внепеченочными признаками, геморрагиями, желтухой, печеночной энцефалопатией.
Заболевание в своем развитии проходит ряд определенных стадий. В начальной стадии (компенсированной) ЦП, нередко протекающей латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия незначительная. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутствуют, лабораторные показатели мало изменены или находятся в пределах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биопта-тов печени обнаруживается характерная для ЦП картина. Клинически начальная стадия компенсированного ЦП — это гепатомегалия и спленомегалия, расширение диаметра воротной вены при УЗИ. В стадии декомпенсации внепеченочные признаки выражены ярко, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии. Больные приобретают «типичный» вид (пониженное питание, атрофия мышц, телеангиэктазии, пальмарная эритема); увеличенная печень (бугристая или сморщенная), спленомегалия, асцит, «голова медузы», желтуха, геморрагии, отеки.
В этой стадии (декомпенсированной) наряду с портальной гипертензи-ей, выраженными внепеченочными признаками имеются клинико-лабора-торные проявления печеночной недостаточности и гиперспленизма.
В клинической картине ЦП (вне зависимости от его этиологии и Формы) принято выделять активность цирротического процесса, что морфологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении ци-толитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении признаков печеночной недостаточности. Проведение чрескожной пункции показано главным образом только на начальной стадии болезни, оно Нецелесообразно на поздних, развернутых стадиях и противопоказано
355
при декомпенсации ЦП; активность процесса определяется по ряду признаков.
Усиление выраженности «внепече ночных знаков».
Усиление желтухи (гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции).
Повышение активности в сыворотке крови трансаминаз.
Увеличение содержания у-глобулинов в крови и положительные «осадочные» пробы.
Не очень четкие понятия «декомпенсация», «субкомпенсация», «компенсация» в настоящее время заменены на степени тяжести, определяемые по классам А, В, С, которые в свою очередь определяются количеством баллов (табл. 20).
Таблица 20. Степень тяжести ЦП по Child-Pugh
Число баллов
1 2 3
Билирубин, мг%
Альбумины, г/л
Протромбиновый индекс, %
Асцит Энцефалопатия < 2
> 3,5
> 70
Отсутствует
» 2-3 2,5-3,5 50-70
Легко контролируется Незначительная > 3
< 2,5
< 50
Трудно (не)
контролируется
Выраженная
Сумма баллов по всем показателям: Класс А — от 5 до 7. Класс В — от 8 до 10. Класс С — 11 и более.
Клиническая картина ЦП эволюционирует в зависимости от развития осложнений.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
Печеночная энцефалопатия, прекома, кома.
Вторичная инфекция (главным образом пневмония, асцит-перитонит).
Гепаторенальный синдром.
Трансформация в цирроз-рак.
Тромбоз воротной вены.
Образование конкрементов в желчных путях.
Кровотечение из вен пищевода и желудка возникает в период портального гипертонического криза, что приводит к разрыву тонкостенных венозных сосудов. Разрыв может произойти и в результате эрозии вен желудочным рефлюктантом. Варикозное расширение вен пищевода находят У 60 % больных ЦП, а 25 % погибают от кровотечения из них. Острая крово-потеря приводит к появлению гипоксических некрозов печени и развитию эндогенной комы. Наличие крови в кишечнике, ее бактериальное разложение вносят экзогенный компонент. Кровотечение из вен пищевода проявляется рвотой алой кровью или «кофейной гущей», обычно больной теряет 1,5—2 л крови. В ряде случаев первым симптомом является мелена.
Печеночная энцефалопатия — результат токсического влияния на центральную нервную систему продуктов метаболизма азотистых соединений, 356
в норме инактивируемых печенью (аммиак, производные фенола и индола, меркаптаны). В генезе энцефалопатии играет роль накопление в ЦНС ложных нейротрансмиттеров, сходных по структуре с истинными, но в 50 раз менее эффективных. Определенное значение имеет повышение концентрации оксимасляных кислот (р и у).
Непосредственными причинами печеночной энцефалопатии могут быть желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, в том числе и суперинфекции HAV, HBV, HCV, HDV, диуретики, седативные средства, анальгетики, а также прогрессирование цирроза печени и развитие гепатоцеллюлярной
карциномы.
Выделяют следующие стадии печеночной энцефалопатии: субклиническую, когда нарушения можно выявить только при психомоторных тестах — «тестах линий и чисел».
В стадии I отмечаются легкая несобранность, беспокойство, плохой сон, легкий тремор, нарушения координации. В стадии II больные сонливы,'дезориентированы, неадекватны, двигательные нарушения включают дизартрию, астериксис (хлопающий, «порхающий» тремор верхних конечностей). В стадии III больной впадает в сопор, полностью дезориентирован. Неврологическое обследование определяет гиперрефлексию, патологические рефлексы. В стадии /Сможет быть кома, ответ на болевые раздражители отсутствует.
При печеночной коме наблюдаются нервно-психические нарушения, усиление желтухи, печеночный запах, лихорадка, геморрагический диатез; непостоянные симптомы — уменьшение размеров печени и усиление болей в правом подреберье.
Гепаторенальный синдром провоцируется остро нарастающей гипово-лемией — кровотечением, рвотой, диареей, избыточным диурезом, удалением большого объема асцитической жидкости при парацентезе. В основе синдрома лежит почечная вазоконстрикция, главным образом в наружном слое корковой зоны почек, что ведет к снижению почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, экскреции натрия при сохранении способности к канальцевой реабсорбции.
Мелкоузловой ЦП — часто встречающаяся форма ЦП (до 40 % всех ЦП). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического поиска зависит от степени портальной гипертензии и этиологии ЦП.
На I этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При нарастании портальной гипертензии главными являются симптомы желудочной и кишечной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, плохая переносимость пищи, диарея) и астении (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности). Частый и стойкий симптом — чувство тяжести и боли в правом подреберье вследствие
гепатомегалии.
При декомпенсации цирроза больной может отмечать увеличение живота, носовые кровотечения как первые проявления болезни. Кровотечения из вен пищевода как драматический дебют болезни наблюдаются нередко. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность — проявления «шунтовой» печеночной энцефалопатии.
Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на I этапе на основании анамнестических данных уточнить трудно, так как больные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных отмечается перенесенный ранее острый вирусный гепатит; выясняется бывшая ранее белко-во-витаминная недостаточность и т.п.
На II этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться «печеночные» знаки: сосудистые звездочки, пальмарная
357
эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышечных впадинах, у мужчин — на груди, лице. Ногти часто белые и ровные.
При подозрении на алкогольный генез ЦП следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма- I контрактуру Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофию мыщц' миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреатита, болезненность в характерных зонах (подробнее см. «Хронический панкреатит»). Обнаружение перечисленных признаков делает алкогольный генез болезни весьма вероятным.
Одним из наиболее частых объективных симптомов является увеличение печени; край ее заостренный, поверхность ровная, консистенция плотная. Увеличенная селезенка на этой стадии пальпируется у половины больных.
В стадии декомпенсации выявляются желтуха (степень выраженности различна в зависимости от активности цирроза), значительное похудение, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, нередко — пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленомегалия, асцит. Селезенка увеличена больше, чем печень.
На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную, возможно сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией. Микроцитарная анемия — результат возможных кровотечений и/или синдрома гиперспленизма.
При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнаруживаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части больных). В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбумине-мия, гипер-у-глобулинемия, положительные осадочные реакции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение билирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз.
Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдельных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хроническом алкоголизме).
Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию. Ректоскопия выявляет варикозно-расширенные геморроидальные вены.
При УЗИ органов брюшной полости определяют размер и структуру печени. Печень обычно увеличена, эхогенность повышена, структура органа однородна. Диаметр воротной и селезеночной вен увеличен. Размеры селезенки превышают норму.
Лапароскопия проводится при неясном диагнозе, главным образом для исключения онкологической патологии. На ранних стадиях при лапароскопии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы портальной гипертензии, на поздних стадиях — картину смешанного (крупно- и мелкоузлового) цирроза. Биопсию следует проводить только на ранних стадиях процесса при дифференциальной диагностике гепатита и цирроза.
Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольного генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование ложных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этиологии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.
358
Крупноузловой ЦП составляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Весьма часто ХАИГ трансформируется в эту форму
ттЦ- Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клинически выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления цитолитического синдрома и печеночно-клеточной недостаточности, признаки портальной гипертензии присоединяются на терминальной стадии.
Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острый вирусный гепатит или ХГеп высокой степени активности. Характерны желтуха, лихорадка, астенический, диспепсический и цитолитический синдромы.
На I этапе диагностического поиска главными признаками являются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной области), повышение температуры тела, диспепсические расстройства, слабость. Степень выраженности жалоб прямо коррелирует с активностью процесса; при стихании некроза и воспаления они ослабевают (но полностью не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об
активности процесса.
В случае развития цирроза как исхода ХАИГеп остается характерная для ХАИГеп полиорганность поражения; с этим связано разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).
На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего большинства больных устанавливается связь с перенесенным вирусным гепатитом В или С, гепатотропными ядами, отмечается лекарственная непереносимость.
Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогрессирующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается значительно раньше появления признаков портальной гипертензии.
На II этапе диагностического поиска даже в стадии компенсации вне-печеночные признаки выражены в большей степени, нежели у больных
мелкоузловым ЦП.
В стадии декомпенсации ЦП отмечается выраженная желтуха; другие
«печеночные» знаки по-прежнему очень яркие.
При высокой активности процесса возможны полисерозиты, иногда преходящий асцит. На поздней стадии асцит является постоянным признаком болезни.
Печень и селезенка увеличены незначительно. Печень имеет острый и болезненный край, неровную поверхность. Болезненность при пальпации печени усиливается в период обострения.
Данные III этапа диагностического поиска по результатам клинического и биохимического анализов крови выявляют признаки выраженного печеночного цитолиза и функциональной недостаточности гепатоцитов: значительное повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), 5—10-кратное повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4—5-й Фракций, снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеине-мию (резкое увеличение количества гамма-глобулинов и значительное снижение количества альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой). Клинический анализ крови выявляет увеличение СОЭ, «сдвиг» влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоза обычно не бывает, явления гиперспленизма наблюдаются реже, чем при мелкоузловом ЦП.
Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции.
Варикозное расширение вен пищевода, желудка и геморроидальных вен выявляют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоскопии.
359
УЗИ выявляет увеличение или на терминальной стадии уменьшение размеров печени, повышенную эхогенность и неравномерную структуру органа. Селезенка увеличена незначительно.
Лапароскопия помогает обнаружить крупноузловое поражение печени. Билиарные циррозы (БЦ) встречаются у 5—10 % больных ЦП. Различают первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиар-ный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти исключительно женщин, ВБЦ встречается и у мужчин.
В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ -~ внепеченочный (подпеченочный) холестаз (редко — длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при «доброкачественной» обструкции (камень, стриктура), так как «злокачественная» обструкция (карцинома) приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз. Этиология ПБЦ неизвестна; это аутоиммунное заболевание с появлением антител к структурам эпителия желчных протоков.
При ПБЦ в печени стадийно, последовательно наблюдают: 1) лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию портальных полей. Разрушение эпителия желчных протоков; 2) пролиферацию мелких желчных ходов и протоков; 3) замещение портальных полей рубцовой тканью, очаговые и мостовид-ные некрозы; 4) соединительнотканные септы, «ложные» дольки.
Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатиче-ского синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.
На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточивость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит наблюдается лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнестических данных складывается мнение о первичном или вторичном БЦ.
Для ПБЦ характерным является предшествующий ХГ с холестатиче-ским синдромом, для вторичного — указания на имевшуюся ранее патологию желчевыводящих путей. При ВБЦ наряду с симптомами холестаза отмечаются симптомы холангита — боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами; при наличии ЖКБ — приступы желчной колики, «атаки» панкреатита в анамнезе.
На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная «бурая» гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантелазмы, ксантомы на локтях, подошвах, ягодицах. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек — результат остеомаляции и субпериостальных новообразований костной ткани при длительном холестазе.
Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, выражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать огромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.
Проявления портальной гипертензии выявляются только на поздней стадии болезни. Асцит при БЦ является поздним симптомом.
На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные признаки холестаза; б) иммунные нарушения, характерные для ПБЦ; в) проявления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины внепеченочно-го холестаза; е) морфологические признаки цирроза.
Лабораторные признаки холестаза выражены резко: 1) гипербилируби-немия достигает высоких цифр, в 5—10 раз превышая норму, преимущест-
венно увеличивается содержание связанного билирубина; 2) значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и холестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), у-глобулинов и р-липопротеидов; 3) повышается активность щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспеп-тидазы (Г-ГТ) в сыворотке крови.
Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности аминотрансфераз
выражен слабо.
При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологических показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая ги-пергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат неиммунного воспаления); весьма специфичным для ПБЦ является появление антимитохондриальных антител в высоком титре.
С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антимитохондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогрессирующих форм заболевания, анти-М-9 — для более доброкачественных форм
заболевания.
Рентгеноскопия пищеварительного тракта и эзофагогастродуоденоскопия позволяют выявить расширение вен пищевода. Эти методы исследования помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляется при рентгенологическом исследовании костей. Рентгенологическими проявлениями билиарной остеопатии являются деминерализация костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков.
Инструментальные методы исследования (УЗИ, гастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза.
В случае подозрения на опухолевый процесс производят также магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить структуру печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.
Гистологические признаки цирроза определяются по данным биоптата печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки:
деструктивные изменения междольковых желчных протоков;
отсутствие междольковых протоков более чем в половине портальных трактов;
холестаз преимущественно на периферии дольки;
4) расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей.
При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:
расширение внутрипеченочных желчных ходов;
некрозы в периферических частях печеночных долек с образованием
Желчных «озер»;
3) нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.
Биопсия печени при ВБЦ чревата желчным перитонитом.
Диагностика. Распознавание цирроза печени основывается на выяв
лении:
1) клинических проявлений главных симптомов: цитолитического, печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, холестати-
Ческого;
361
2) лабораторно-инструментального подтверждения указанных сищ,
ромов; ^~
этиологических факторов;
морфологических признаков ЦП на начальной, доклинической (п0и отсутствии основных синдромов) стадии болезни. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 249 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
