ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Внутрішні хвороби

Клиническая картина неспецифического язвенного колита
09.05.2014, 20:45
Проявления болезни обусловлены обширностью и выраженностью поражения толстой кишки и внекишечными проявле­ниями, однако на первом месте стоят «кишечные» симптомы. На I этапе диагностического поиска выявляют жалобы на диарею, жид­кий или кашицеобразный стул, наличие в нем крови, слизи и гноя. Выделяют несколько вариантов начала заболевания. п; • Постепенное появление поноса; через несколько дней в жидких ис- ражнениях обнаруживают слизь, кровь. Болезнь дебютирует ректальными кровотечениями при оформлен­ном или кашицеобразном стуле. Потеря крови при дефекации в первые Дни обычно незначительная. • Появление диареи с кровью и слизью, болью, интоксикацией. При развернутой картине болезни дискинетический и язвенно-геморра­гический синдромы проявляются в виде частого жидкого стула с примесью Крови и гноя, иногда слизи, что является основным симптомом. Стул до 20 раз в сутки, а при тяжелом течении число дефекаций достигает 40 и бо­лее, преимущественно ночью и утром. Больные тяжелой формой НЯК не­редко страдают недержанием кала, что связано с поражением наружного 321 сфинктера заднего прохода и общей слабостью. Примесь крови в стуле бы­вает значительной, иногда выделения из толстой кишки состоят из одной крови. В период обострения больные в день теряют 100—300 мл крови. Количество слизи в испражнениях зависит от сохранности слизистой оболочки кишки. При тотальном глубоком поражении слизистой оболочки слизь в испражнениях отсутствует. В период обострения испражнения представляют собой зловонную гнойно-слизистую жидкость с примесью крови. Во время ремиссии понос может полностью прекратиться, но чаще стул кашицеобразный, 3—4 раза в день, с незначительным включением слизи и крови. Обязательный симптом тотального НЯК — схваткообразные боли. Больные не всегда могут точно определить локализацию боли, лишь при­близительно указывая зону основного поражения. Чаще всего это область сигмовидной ободочной и прямой кишки, реже — область пупка и слепой кишки. Типичным является усиление болей перед дефекацией и ослабле­ние после опорожнения кишечника. Прием пищи также усиливает боль и диарею, так что иногда больные отказываются от еды. Поражение прямой и сигмовидной ободочной кишки приводит к те-незмам. Позывы на дефекацию носят резко императивный характер. Боль­ные нередко отмечают чувство неполного опорожнения прямой кишки. При неспецифическом язвенном проктите и проктосигмоидите некото­рые больные отмечают запоры по 2—3 дня, чередование поноса с запора­ми, которые носят спастический характер. Практически все больные жалуются на слабость, похудение. В период ремиссии состояние улучшается, увеличивается масса тела. С каждым ре­цидивом слабость и похудение прогрессируют. При проктите и проктосиг­моидите масса тела обычно не снижается, аппетит сохранен, слабость уме­ренная. При молниеносной форме бурно нарастают явления интоксикации: тошнота, рвота, высокая температура тела, слабость вплоть до адинамии. Похудение быстро достигает степени кахексии. Развиваются синдром ор­ганных поражений и астеноневротический синдром в виде резкого измене­ния психики (больные становятся обидчивыми, плаксивыми, утрачивают чувство юмора). Неэффективность противодизентерийной терапии в дебюте, дальней­шее прогрессирование заболевания, вовлечение других органов и систем позволяют заподозрить тяжелое поражение кишечника, в том числе НЯК, опухоль, туберкулез и т.д. На II этапе диагностического поиска выявляют клинические признаки дистрофически-анемического и дискинетического синдромов, местных и системных осложнений. При остром течении и тотальном поражении кишечника больные впа­дают в прострацию, истощены, обезвожены. Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижен тургор. Кожные покровы бледные, тем­пература тела 39—40 С и выше. Отмечаются тахикардия, артериальная ги-потензия, уменьшение диуреза. Печень и селезенка нередко увеличены. Пальпируется болезненная урчащая толстая кишка с уплотненными стен­ками. Кожа вокруг заднего прохода мацерирована, слизистая оболочка прямой кишки пролабирует. Острая форма часто сопровождается осложнениями. Наибольшую опас­ность представляет перфорация, возможны множественные перфорации. Перфорации, возникшие на фоне тяжелой интоксикации, резких болей в животе, часто протекают атипично, без бурного начала, без острых болей. •т jje сразу возникает мышечная защита. В связи с этим наличие перфорации можно предполагать на основании только общего ухудшения состояния больного в сочетании с учащением пульса, падением АД. Для острой токсической дилатации толстой кишки характерны резкое расширение и вздутие отдельных сегментов, чаще поперечной ободочной кишки. Участок кишки резко растягивается жидкостью и газами, что может закончиться прободением и перитонитом. При этом осложнении частота де­фекаций уменьшается, стул теряет каловый характер, увеличивается выделе­ние крови, гноя и слизи. Определяются высокая лихорадка, значительная та­хикардия, коллапс. Живот вздут, пальпация по ходу вздутых участков тол­стой кишки резко болезненна. Перистальтика вялая или отсутствует. При хронической форме НЯК в клинической картине преобладают проявления гиповитаминоза, анемии, эндокринных расстройств (дистро­фически-анемический синдром). На II этапе выявляется также ряд патологических изменений других ор­ганов и систем (синдром органных поражений). Типичным проявлением кожных изменений НЯК является узловатая эритема: появляются единич­ные или множественные узлы, чаще на разгибательной поверхности голе­ней. При тяжелых формах болезни встречаются гангренозная пиодермия и массивные изъязвления кожи нижних конечностей. Для тяжелых форм НЯК характерны также поражение слизистой обо­лочки рта, афтозный стоматит, глоссит и гингивит. Обычно отмечается изъязвление края или нижней поверхности языка, реже десен. Боли при приеме пищи настолько сильны, что больные отказываются от пищи. Воз­можен язвенный эзофагит. При НЯК могут возникать ириты, конъюнктивиты и блефариты. Отме­чается четкая зависимость выраженности глазных симптомов от формы и фазы болезни. НЯК может осложниться полиартритом. Обычно поражаются голено­стопные и коленные суставы с небольшим ограничением движений и не­резкими болями. Артриты возникают одновременно с НЯК и исчезают при ремиссии, не оставляя деформации. У некоторых больных развиваются спондилиты. Сравнительно часто НЯК осложняется сужением просвета кишки, что проявляется картиной тол сто кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить осложне­ния, которые при НЯК возникают часто (перианальные абсцессы, аналь­ные трещины, парапроктит, флегмона клетчатки параректального про­странства, прямокишечные и ректовагинальные свищи). На III этапе выявление характерных изменений слизистой оболочки толстой кишки позволяет поставить окончательный диагноз. Для постановки диагноза НЯК (с учетом постоянного поражения пря­мой кишки) достаточно ректороманоскопии. В начале болезни наблюдаются отек и контактная гиперчувствительность слизистой оболочки. Малейшее механическое раздражение ведет к кровотечению (контактная кровоточи­вость). Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, покрыта слизью, под которой отмечается «зернистость» с точечными и мелкими изъязвлениями. Позднее под слизистой оболочкой образуются характерные просовидные абсцессы; после их вскрытия остаются мелкие язвы, которые в дальней­шем сливаются. При тяжелой острой форме возможно полное разрушение слизистой оболочки и глубжележащих слоев; внутренняя поверхность становится бо­лее гладкой, стенка хрупкой, легко рвется. 323 Стиханию клинических проявлений соответствует эндоскопическая картина в виде частичной эпителизации, уменьшения размеров язв, появ­ления псевдополипов. В период ремиссии происходит полная эпителиза-ция, слизистая оболочка гладкая, со стертым сосудистым рисунком, могут выявляться мелкие псевдополипы. Для определения степени и характера поражения толстой кишки, выяв­ления ряда осложнений следует проводить ирригоскопию. Рентгенологическая картина в ранние стадии НЯК при неглубоких мор­фологических изменениях скудна и неспецифична. После длительного ле­чения при рентгенологическом исследовании выявляются отсутствие гауст-рапии, ригидность, равномерные атрофия и сужение кишки, ее укороче­ние. Кишка имеет вид «водопроводной трубы». В фазу обострения можно выявить изменение рельефа: широкие поперечные валики с краевыми зуб­цами, псевдополипоз. Этот метод позволяет обнаружить стриктуру кишки и возможную малигнизацию. При токсической дилатации толстой кишки в связи с опасностью ир-ригоскопии (провокация перфорации) диагностическое значение приобре­тает обзорная рентгенография: на снимках видны растянутые (от 10 см и более) сегменты кишки. При подозрении на перфорацию следует чаще прибегать к обзорной рентгеноскопии брюшной полости для обнаружения «свободного» газа. Фиброколоноскопия позволяет точно определить характер изменений на всем протяжении толстой кишки, а также выявить поражение илеоце-кального клапана (баугиниева заслонка) и терминального отдела тонкой кишки. При хроническом течении НЯК и в фазе ремиссии в диагностике по­могают эндомикроскопическое исследование и биопсия слизистой обо­лочки. Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и характер анемии. При массивном кишечном кровотечении возникает острая пост­геморрагическая анемия. Постоянная ежедневная, даже «скрытая» кровопо-теря также приводит к дефициту железа в организме и развитию анемии. У некоторых больных развивается приобретенная аутоиммунная гемо­литическая анемия (с положительной реакцией Кумбса, ретикулоцитозом и неконъюгированной гипербилирубинемией). При тотальном НЯК с во­влечением тонкой кишки возникает дефицит фолиевой кислоты и витами­на В,2, в генезе которого определенную роль играет дисбактериоз. Для острого НЯК и рецидивов характерны повышение СОЭ и неболь­шой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Важным явля­ется определение СОЭ в динамике, так как количество лейкоцитов часто остается нормальным даже в тяжелых случаях, что связывают с гипокорти-цизмом и приемом сульфаниламидов. Нечасто возникающий высокий лей­коцитоз почти всегда является сигналом тяжелого осложнения. Биохимическое исследование крови помогает установить степень нару­шения белкового и электролитного обмена, а также выявить поражение печени и почек. Копрологическое исследование отражает степень воспалительно-деструк­тивного процесса. Микроскопически обнаруживают скопления лейкоци­тов, эритроциты, большие скопления клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле) сви­детельствует также о воспалении кишечной стенки. Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК помогает ис­ключить острую дизентерию. Определение характера и степени дисбакте- 324 риоза необходимо для проведения антибактериальной терапии. Показа­тельными для нарушенного биоценоза кишечника являются количествен­ное сдвиги облигатной микрофлоры: отсутствие роста бифидобактерий в разведении 10~7 и резкое изменение количества кишечной палочки. Дис­бактериоз проявляется также высоким представительством кишечной па­лочки со слабовыраженными ферментативными свойствами (более 10 %), лактозонегативных энтеробактерий (более 5 %), появлением микроорга­низмов рода протея, грибов рода кандида, гемолизирующих эшерихий, стафилококка.
Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
Переглядів: 282 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП