Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Почечная (нефрогенная) гипертония
|
| 09.05.2014, 14:04 |
| Почечная АГ выявляется у 70—80 % больных СГ. Она возникает при заболеваниях паренхимы, почек, нарушениях оттока мочи (реноваскулярная, вазоренальная гипертония). Очень часто почечная АГ возникает при ренопаренхиматозной и вазоренальной патологии.
Клиническая картина многочисленных заболеваний, сопровождающихся АГ почечного генеза, может проявляться следующими синдромами: АГ и патологией мочевого осадка; АГ и лихорадкой; АГ и шумом над почечными артериями; АГ и пальпируемой опухолью брюшной полости; АГ (мо-носимптомно).
Эти синдромы могут быть выявлены на разных этапах диагностического поиска.
В задачу I этапа диагностического поиска входят: 1) сбор сведений о перенесенных ранее заболеваниях почек или мочевыводящей системы; 2) целенаправленное выявление жалоб, встречающихся при почечной патологии, при которой гипертония может выступать как симптом.
Указания на имеющуюся у больного патологию почек (гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т.д.), связь ее с развитием АГ позволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.
При отсутствии характерного анамнеза наличие жалоб на изменение цвета и количества мочи, дизурические расстройства, появление отеков помогает связать повышение АД с почечной патологией без определенных высказываний о характере поражения почек. Эти сведения необходимо получить на последующих этапах обследования больного.
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, боли в суставах и животе, повышение АД, то можно заподозрить узелковый периартериит — заболевание, при котором почки являются лишь одним из органов, вовлеченных в процесс.
Сочетание повышенного АД с лихорадкой характерно для инфекции мочевыводящих путей (жалобы на дизурические расстройства), встречается также при опухолях почек.
На данном этапе в ряде случаев можно получить сведения, указывающие лишь на повышение АД. Следует учитывать возможность существования моносимптомных почечных АГ, поэтому возрастает значение последующих этапов обследования больного для выявления причины повышения АД.
На II этапе диагностического поиска выявляют симптомы, обусловленные повышением АД (описаны ранее) и основным заболеванием.
Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает более достоверным предварительный диагноз гломерулонефрита. Возникают Предположения и об амилоидозе.
Если при физикальном обследовании больного выслушивается систолический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных артерий, то можно предположить реноваскулярный характер АГ. Уточненный диагноз ставят по данным ангиографии.
243
Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных АГ позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.
Таким образом, на II этапе диагностического поиска могут возникнуть новые предположения о заболеваниях, обусловивших развитие АГ, а также подтвердиться диагностические концепции I этапа.
Завершить первые два этапа обследования необходимо формулировкой предварительного диагноза. Это делают для того, чтобы из огромного количества исследований, предполагаемых на III этапе, выбрать необходимые именно данному больному для постановки окончательного диагноза.
На основании оценки выявленных синдромов можно высказать предположения о заболеваниях, сопровождающихся АГ почечного генеза.
Сочетание АГ и патологии мочевого осадка наблюдается при: а) хроническом и остром гломерулонефрите; б) хроническом пиелонефрите.
Сочетание АГ и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хроническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пиелонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите.
Сочетание АГ с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблюдается при: а) опухолях почек; б) поликистозе; в) гидронефрозе.
Сочетание АГ с шумом над почечными артериями характеризует стеноз почечных артерий различного происхождения.
Моносимптомная АГ характерна для: а) фибромускулярной гиперплазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза почечных артерий и некоторых форм артериита); б) аномалий развития почечных сосудов и мочевыводящих путей.
На III этапе диагностического поиска производят: а) обязательное обследование всех больных (см. «Гипертоническая болезнь»); б) специальные исследования по показаниям.
Исследования по показаниям включают:
количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка с мочой;
суммарное исследование функции почек;
раздельное исследование функции обеих почек (изотопная реногра-фия и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хромоци-стоскопия);
ультразвуковое сканирование почек;
компьютерную томографию почек;
контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечного кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен);
исследование крови на содержание ренина и ангиотензина.
Показания к проведению того или иного дополнительного исследования зависят от предварительного диагностического предположения и результатов рутинных (обязательных) методов исследования.
Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мочевого осадка, данные бактериологического исследования) можно иногда подтвердить предположение о гломеруло- или пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования.
Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканирования, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, следует безупречно выполнить инфузионную урографию.
1АЛ
В сомнительных случаях для окончательного диагноза латентно проте-каК>шего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки.
Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеину-рию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь дГ с первичным поражением почек. Экскреторная урография исключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и положения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макро- и
микрогематурии.
При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем этапе — контрастную ангиографию (аорто- и кавография).
Диагноз интерстициального нефрита, также проявляющегося микрогематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии
почек.
Биопсия почки и гистологическое исследование биоптата позволяют
окончательно подтвердить диагноз амилоидного поражения.
В случае предположения о вазоренальной гипертонии установить ее характер можно по данным контрастной ангиографии.
Эти исследования — биопсия почки и ангиография — проводят по строгим показаниям.
Ангиографию осуществляют больным молодого и среднего возраста при стабильной диастолической АГ и неэффективности лекарственной терапии (небольшое снижение АД наблюдается только после применения массивных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции АД).
Данные ангиографии трактуются следующим образом:
односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной артерии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неровность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атеросклероза почечной артерии;
чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пораженной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а не в устье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствует о фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии;
двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до средней трети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвей грудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий и аорты.
Эндокринная гипертония. Среди эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ, не рассматривается диффузный токсический зоб, так как АГ при нем не вызывает сложностей в диагностике, а по своему механизму является преимущественно гемодинамической.
Клиническая картина других эндокринных заболеваний, протекающих с повышением АД, может быть представлена в виде следующих синдромов: АГ и симпатико-адреналовые кризы; АГ с мышечной слабостью и мочевым синдромом; АГ и ожирение; АГ и пальпируемая опухоль в брюшной полости (редко).
Выявление этих синдромов на разных этапах диагностического поиска позволяет предположить эндокринный генез АГ.
На I этапе диагностического поиска жалобы больного на возникновение гипертонических кризов, сопровождающихся приступами сердцебие-
245
ний, мышечной дрожью, профузными потами и бледностью кожных покровов, головными болями, болями за грудиной, позволяют говорить о феохромоцитоме. Если перечисленные жалобы возникают на фоне лихорадки, похудения (проявление интоксикации), сопровождаются болями в животе (метастазы в регионарные забрюшинные лимфатические узлы?); вероятно предположение о феохромобластоме.
Вне кризов АД может быть нормальным или повышенным. Склонность к обморокам (особенно при вставании с постели) на фоне постоянно высокого АД также характерна для феохромоцитомы, протекающей без кризов.
Жалобы больного на повышение АД и приступы мышечной слабости снижение физической выносливости, жажду и обильное мочеиспускание.' особенно в ночные часы, создают классическую клиническую картину первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) и выявляют возможную причину АГ уже на I этапе диагностического поиска. Сочетание приведенных симптомов с лихорадкой и болями в животе делает вероятным предположение об аденокарциноме надпочечника.
Если больной предъявляет жалобы на увеличение массы тела, совпадающее по времени с развитием АГ (при алиментарном ожирении, как правило, увеличение массы тела происходит задолго до развития АГ), нарушения в половой сфере (дисменорея у женщин, угасание либидо у мужчин), то можно предположить синдром или болезнь Иценко—Кушинга. Предположение подкрепляется, если больного беспокоят жажда, полиурия, кожный зуд (проявление нарушений углеводного обмена).
Таким образом, I этап диагностического поиска является очень информативным для диагностики эндокринных заболеваний, сопровождающихся АГ. Сложности возникают при феохромоцитоме, не сопровождающейся кризами. В данной ситуации диагностическое значение последующих этапов, особенно III, чрезвычайно возрастает.
На II этапе диагностического поиска физикальные методы обследования позволяют выявить:
а) изменения сердечно-сосудистой системы, развивающиеся под влия
нием повышения АД;
б) преимущественное отложение жира на туловище при относительно
худых конечностях, розовые стрии, угри, гипертрихоз, свойственные болез
ни и синдрому Иценко—Кушинга;
в) слабость мышц, вялые параличи, судороги, характерные для синдро
ма Конна; положительные симптомы Хвостека и Труссо; периферические
отеки (изредка наблюдаются при альдостероме);
г) округлое образование в животе (надпочечник); уточнение характера
опухоли возможно только на III этапе.
Необходимо провести провокационный тест: бимануальная пальпация области почек поочередно в течение 2—3 мин может вызвать катехолами-новый криз при феохромоцитоме. Отрицательные результаты этой пробы не исключают феохромоцитомы, так как она может иметь вненадпочечни-ковое расположение.
Этап III диагностического поиска приобретает решающее значение, поскольку позволяет: а) поставить окончательный диагноз; б) выявить локализацию опухоли; в) уточнить ее характер; г) определить тактику лечения.
Уже при проведении обязательных исследований обнаруживаются характерные изменения: лейкоцитоз и эритроцитоз в периферической крови, гипергликемия и гипокалиемия; стойкая щелочная реакция мочи (вследствие высокого содержания калия), характерная для первичного гиперальдо-
246
стеронизма. При развитии «гипокалиемической нефропатии» выявляются полиурия, изостенурия, никтурия (исследование мочи по Зимницкому).
Из дополнительных методов исследования для выявления или исключения первичного альдостеронизма производят:
исследование суточного выделения калия и натрия в моче с подсчетом коэффициента Na/K (при синдроме Конна он более 2);
определение содержания калия и натрия в плазме крови до и после приема 100 мг гипотиазида (выявление гипокалиемии при первичном аль-достеронизме, если исходные показатели нормальные);
определение щелочного резерва крови (выраженный алкалоз при первичном альдостеронизме);
определение содержания альдостерона в суточной моче (увеличено при первичном альдостеронизме);
определение уровня ренина в плазме крови (понижение активности ренина при синдроме Конна).
Решающее значение для диагностики всех опухолей надпочечника имеют данные следующих исследований:
ретропневмоперитонеума с томографией надпочечников;
радионуклидного исследования надпочечников;
компьютерной томографии;
селективной флебографии надпочечников.
Особенно сложно выявить феохромоцитому вненадпочечниковой локализации. При клинической картине заболевания и отсутствии опухоли надпочечников (по данным ретропневмоперитонеума с томографией) необходимо произвести грудную и брюшную аортографию с последующим тщательным анализом аортограмм.
Из дополнительных методов для постановки диагноза феохромоцитомы до проведения указанных инструментальных методов производят следующие лабораторные исследования:
определение суточной экскреции с мочой катехоламинов и содержания ванилил-миндальной кислоты на фоне криза (резко повышено) и вне его;
раздельное исследование экскреции адреналина и норадреналина (опухоли, расположенные в надпочечниках и стенке мочевого пузыря, сек-ретируют адреналин и норадреналин, опухоли других локализаций — только норадреналин);
гистаминовый (провоцирующий) и регитиновый (купирующий) тесты (при наличии феохромоцитомы положительные).
Из дополнительных методов исследования при подозрении на болезнь и синдром Иценко—Кушинга производят:
определение в суточной моче содержания 17-кетостероидов и 17-ок-сикортикостероидов;
исследование суточного ритма секреции 17- и 11-оксикортикосте-роидов в крови (при болезни Иценко—Кушинга содержание гормонов в крови монотонно повышено в течение суток);
обзорный снимок турецкого седла и его компьютерную томографию (выявление аденомы гипофиза);
все описанные ранее инструментальные методы исследования надпочечников для выявления кортикостеромы.
Постановкой диагноза эндокринного заболевания заканчивается диагностический поиск. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 302 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
