Статистика
Онлайн всього: 12 Гостей: 12 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Лечение гипертонической болезни
|
| 09.05.2014, 14:00 |
| Перед системой лечебных мероприятий ставят три задачи:
устранение факторов, способствующих развитию ГБ (использование так называемых нефармакологических методов лечения);
воздействие на основные звенья патогенеза;
борьба с осложнениями.
• Нефармакологические методы лечения ГБ включают:
снижение массы тела;
ограничение потребления поваренной соли;
индивидуальные дозированные физические нагрузки;
отказ от курения и употребления алкоголя;
организация здорового быта, отдыха и нормальной трудовой деятельности с исключением факторов, травмирующих психическую сферу; нормализация сна.
• Воздействие на основные звенья патогенеза достига
ется назначением лекарственной терапии. Гипотензивные препараты, ис
пользуемые для лечения ГБ в настоящее время, классифицируют следую
щим образом.
о Препараты центрального действия — стимуляторы 1,-имидазолино-вых рецепторов (моксонидин, рилменидин).
о Препараты, влияющие на рецепторный аппарат:
а) стимуляторы (агонисты) центральных а2-рецепторов (клофелин, эс-
тулик, гуанатенз);
6) блокаторы а,-адренорецепторов (празозин, доксазозин);
в) блокаторы (3,-адренорецепторов (метопролол, бетаксолол, небиво-
лол).
о Блокаторы кальциевых каналов клеточной мембраны (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин, верапамил, дилтиазем).
о Диуретики (тиазиды и их аналоги, петлевые диуретики, калийсбере-гающие препараты).
235
о Ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл, периндоприл.
о Блокаторы рецепторов к AT II — лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан.
При назначении гипотензивных средств больному разъясняют необходимость их приема многие годы или всю жизнь. Прерывистая терапия недопустима. У больных даже при стойком снижении АД остается необходимость приема меньших доз лекарственных препаратов (поддерживающая терапия).
Существует ряд правил проведения гипотензивной терапии:
АД снижать постепенно, но до нормы (менее 140/90 мм рт. ст.; если у больного имеется сахарный диабет, то АД должно быть ниже 130/85 мм рт. ст., если одновременно имеется протеинурия, то АД должно быть менее 125/75 мм рт. ст.);
комбинированное лечение имеет преимущество перед монотерапией, так как позволяет применять меньшие дозы препарата и, таким образом', уменьшать возможные побочные действия;
не менять схему лечения без крайней необходимости;
использовать препараты длительного действия (так называемые ре-тардные препараты), позволяющие их принимать один или (максимум) 2 раза в день.
При назначении гипотензивной терапии следует помнить, что препаратами первого ряда (назначаемыми в начале лечения) являются практически все вышеперечисленные группы препаратов (за исключением агадрено-блокаторов).
Весьма существенно, чтобы эти препараты при длительном приеме не нарушали углеводный, липидный и пуриновый обмен (являлись метаболически нейтральными), не задерживали в организме жидкость, не провоцировали «рикошетную гипертонию», не вызывали патологическую ортоста-тическую гипотонию, не угнетали активность ЦНС.
Согласно международным (ВОЗ/МОГ) и отечественным рекомендациям по лечению ГБ, следует придерживаться определенных правил при назначении лекарственной терапии.
Тактика ведения больных ГБ зависит не только от величины АД, но и сопутствующих факторов риска, заболеваний, поражений органов-мишеней, а также различных личностных и социально-экономических характеристик, представленных в табл. 15.
Далее следует провести так называемую стратификацию риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у каждого больного (табл. 16).
Лишь после стратификации риска конкретного больного следует принимать решение о назначении медикаментов. При этом следует пользоваться определенными правилами.
Очень высокий риск — необходимо немедленно начать лекарственную терапию.
Высокий риск — немедленно начать лечение лекарственными препаратами.
Средний риск — показано наблюдение за АД и факторами риска в течение 3—6 мес, при этом возможны две ситуации:
если в результате немедикаментозных воздействий АД снижается до величин, когда САС < 140 или ДАД < 90 мм рт. ст., следует продолжить наблюдение (естественно, при соблюдении всех немедикаментозных мероприятий);
если САД > 140 или ДАД > 90 мм рт. ст., начинают медикаментозную терапию.
таблица 15. Факторы, влияющие на прогноз больного ГБ
факторы риска сердечно- Поражение Сопутствующая клиническая
сосудистых заболеваний органов-мишеней патология
Основные Гипертрофия левого Цереброваскулярные заболе-
Возраст:
Мужчины > 55 лет,
женщины > 65 лет
Курение
Общий холестерин желудочка вания
Протеинурия и/или Ишемический инсульт
незначительное Геморрагический инсульт
повышение концен- Преходящее нарушение
трации креатинина мозгового кровообращения
> 6,5 ммоль/л (1,22 мг/дл) Патология сердца
Сахарный диабет (СД) Ультразвуковые или Инфаркт миокарда
Случаи ранних проявле- рентгенологические Стенокардия
ний сердечно-сосудистой данные о наличии Реваскуляризация коро-
патологии в семейном атеросклеротической нарных артерий
анамнезе бляшки Хроническая сердечная
Генерализованное или недостаточность
Дополнительные, очаговое сужение ар- Патология почек
негативно влияю- терий сетчатки Диабетическая нефропатия
щие на прогноз Почечная недостаточность
Снижение ХС-ЛВП
«//I m т I 1 (концентрация креатинина
Повышение XC-JIHI1 в плазме > 2 мг/дл)
Микроальбуминурия при Патология сердца
СД Расслаивающая аневризма
Нарушение толерантности аорты
к глюкозе Патология артерий с кли-
Ожирение ническими симптомами
Малоподвижный образ Гипертоническая ретинопа-
жизни тия
Повышение содержания фибриногена Кровоизлияния или экссудаты
Социально-экономическая Отек соска зрительного
группа высокого риска нерва
Таблица 16. Стратификация риска для оценки прогноза больного в зависимости от степени выраженности АГ и факторов риска
Факторы риска Степень АГ; АД, мм рт. ст.
Другие факторы риска + данные анамнеза нормальное
высокое АД
120-129/80-84 I степень АГ 140-159/90-99 II степень АГ 160-179/100-109 III степень АГ > 180/110
Других факторов риска нет Низкий риск Низкий риск Средний риск Высокий риск
1—2 фактора риска Низкий добавочный риск Средний » » » Очень высокий риск
3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней или диабет Средний риск Высокий » Высокий » То же
Сопутствующие заболевания, включаю- Высокий » Очень высокий риск Очень высокий риск » »
щие сердечно-сосудистые или почечные
Примечание. Низкий риск означает, что вероятность развития мозгового инсульта или острого инфаркта миокарда (за 10 лет) составляет менее 4 %, средний риск — 4—5 %, высокий риск — 5—8 %, очень высокий риск — более 8 %.
236
237
Низкий риск — рекомендуется активное наблюдение за величиной АД и факторами риска в течение 6—12 мес, при этом возможны две ситуации:
если САД > 150 или ДАД > 90 мм рт. ст., следует начать медикаментозную терапию;
если САД < 150 или ДАД < 90 мм рт. ст., то продолжают наблюдение; если все же в течение ближайших месяцев АД не снижается ниже 140/90 мм рт. ст., то даже при низком риске надо начать прием лекарственных препаратов.
При рациональном выборе лекарственного препарата при ГБ необходимо учитывать следующие факторы:
стоимость лечения и (связанная с этим) доступность препаратов;
имеющиеся факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного;
поражение органов-мишеней, клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, поражение почек и сахарный диабет;
прочие сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать (или способствовать) эффективности лечения;
индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
вероятность взаимодействия с препаратами, которые больной принимает по другим поводам.
Так, у молодых пациентов, особенно при наличии признаков симпати-котонии (тахикардия, высокий сердечный выброс), а также у лиц более старшего возраста при наличии приступов стенокардии следует назначать селективные р,-адреноблокаторы длительного действия — метопролол (в дозе 50—200 мг/сут), небиволол (в дозе 5—10 мг/сут) или бетаксолол (в дозе 10—40 мг/сут). При наклонности к брадикардии, недостаточном эффекте или плохой переносимости |Згадреноблокаторов назначают антагонисты кальция пролонгированного действия — амлодипин, фело-дипин (в дозе 5—10 мг/сут в 1—2 приема), нифедипин GITS (в дозе 10—20 мг/сут), изоптин-SR 240 (240—480 мг в 1—2 приема). Антагонисты кальция, а также диуретики также показаны больным пожилого и старческого возраста.
Следует отметить, что блокада (3,-адренорецепторов может приводить к активации РААС (плазменной и тканевой), что в конечном счете обусловливает задержку натрия и воды. В связи с этим одновременно с ргадре-ноблокаторами (или же антагонистами кальция, оказывающими побочное действие — отеки лодыжек или голеней) назначают небольшие дозы мочегонных препаратов — гидрохлортиазид в малых дозах (12,5 мг ежедневно, иногда 25 мг).
При неэффективности (3,-адреноблокаторов или антагонистов кальция, а также при наличии у больного гипертрофии левого желудочка в качестве базисного препарата назначают ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 2,5—20 мг/сут, лизиноприл в дозе 10—30 мг/сут, периндоприл по 4 мг/сут, трандолаприл по 1—2 мг/сут, каптоприл по 25—100 мг/сут). Одновременно целесообразно добавлять небольшие дозы мочегонных препаратов. Существенно реже в качестве препарата первого выбора применяют блокаторы рецепторов к AT II — лозартан (50—10 мг/сут), валсартан (40—80—160 мг/сут), моксонидин, рилменидин (агонист 1,-имидоазолиновых рецепторов).
При недостаточной эффективности первоначально назначенного препарата и дальнейшего увеличения дозы следует применять два препарата — (Згадреноблокатор и антагонист кальция, ингибитор АПФ и антагонист кальция. Во всех случаях необходимо назначать небольшие дозы диуретиков (например, гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг).
238
Можно с самого начала лечения назначать два препарата в малых дозах: например, сочетание ингибитора АПФ периндоприла (2 мг) и тиазидопо-добного диуретика индапамида (0,625 мг). При недостаточной эффективности низкодозовой комбинации составные ее части следует увеличивать (полнодозовая комбинация).
Комбинированное применение 2—3 препаратов оправдано вследствие существования так называемого эффекта ускользания, когда полная доза препарата оказывается недостаточной для гипотензивного эффекта или же (при несомненной эффективности) сопровождается побочными реакциями. Вероятно, «эффект ускользания» обусловлен тем, что подавление одного прессорного механизма сопровождается активацией другого. Это привело к тому, что монотерапия в настоящее время применяется все реже, уступив место комбинированной терапии.
Как уже было упомянуто, сосуществование ГБ и сопутствующих заболеваний накладывает определенный отпечаток на проводимую терапию: так, при одновременном наличии у больного ИБС целесообразно в качестве базисного препарата назначать [3,-адреноблокатор; при сахарном диабете — ингибиторы АПФ; при застойной сердечной недостаточности — ингибитор АПФ и диуретик; при суправентрикулярной тахикардии — верапа-мил; при почечной недостаточности — ингибитор АПФ и петлевой диуретик (фуросемид, урегит).
При бронхоспастических реакциях, облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей и сахарном диабете не следует назначать неселективные (3-адреноблокаторы 1-го поколения (пропранолол), а также атено-лол. Высокоселективные [3,-блокаторы 3-го поколения, обладающие вазо-дилатирующими свойствами за счет одновременной индукции оксида азота (небиволол), можно назначать этой категории больным.
При хорошем эффекте от применения ингибиторов АПФ, но одновременном развитии побочных явлений (сухой кашель) рекомендуется вместо ингибиторов АПФ назначать блокатор рецепторов к AT II — лозартан (25—50 мг/сут) или валсартан (80—100 мг/сут).
Врач не должен стремиться к быстрому снижению АД, особенно у пожилых пациентов. При невысоких цифрах системного АД и выраженных головных болях показаны препараты барвинка (девинкан, винкатон, или винкапан). Для улучшения кровообращения в бассейне мозговых артерий дополнительно используют компламин (теоникол), кавинтон и другие подобные препараты. При тенденции к непрогнозируемым колебаниям АД у лиц пожилого возраста (особенно при ортостатической и постпрандиальной гипотонии) целесообразно назначать клоназепам в Дозе 0,5—2 мг/сут.
Применение всех гипотензивных средств при ГБ должно быть длительным, перерывы в лечении ведут к неблагоприятным последствиям (например, к появлению гипертонического криза).
Повышенная чувствительность или, напротив, толерантность к препарату и возникновение побочных явлений требуют его отмены и подбора Другого препарата.
При ГБ со злокачественным течением используют комбинации трех или четырех препаратов, например:
(Згадреноблокатор + диуретик + ингибитор АПФ;
ргадреноблокатор + диуретик + антагонист кальция.
В этой ситуации мочегонные (например, гидрохлортиазид) следует применять ежедневно или через день (в больших дозах, чем обычно).
239
Ранее применявшиеся препараты раувольфии, назначаемые изолированно (резерпин, раунатин), а также в комбинациях с другими средствами (адельфан, кристепин, трирезид) в настоящее время не используют. Точно так же при систематической терапии не применяют кальциевые антагонисты короткого действия (нифедипин), а также клофелин (клонидин, ката-прессан). Эти препараты назначают лишь для купирования гипертонических кризов.
Учитывая, что наиболее грозным осложнением ГБ является гипертонический криз, своевременная терапия его представляется весьма важной.
Главной целью проводимых мероприятий при гипертоническом кризе является быстрое снижение АД: ДАД до уровня примерно 100 мм рт. ст. (если энцефалопатия сопровождается судорогами, то их устраняют до начала гипотензивного лечения внутривенным введением 10—40 мг диазепа-ма в 5 % растворе глюкозы).
Выбор лекарственных препаратов, последовательность их введения определяют возрастом пациента, а также наличием осложнений (энцефалопатия, отек легких):
а) купирование неосложненного ГК у лиц молодого или среднего воз
раста: внутривенное введение 1 мл 0,01 % раствора клонидина в 10 мл изо
тонического раствора хлорида натрия медленно; в случае отсутствия эф
фекта — 2 мл 0,25 % раствора дроперидола внутривенно или 1 мл 5 % рас
твора пентамина внутримышечно или внутривенно в изотоническом рас
творе хлорида натрия медленно (можно вводить повторно);
б) купирование неосложненного криза у лиц пожилого и старческо
го возраста: первый этап — прием клонидина (0,15—0,3 мг внутрь, затем
0,05—0,1 мг каждый час, доводя дозу до 0,7 мг), нифедипина (10—20 мг)
или каптоприла (25—50 мг); в случае отсутствия эффекта — клонидин
(1 мл 0,01 % раствора).
В любом возрасте, если криз не купируется указанными препаратами при повторном их введении, показано капельное внутривенное введение 2—4 мг 0,25 % раствора дроперидола;
в) купирование криза, осложненного энцефалопатией: в сочетании с
клонидином вводят внутривенно 60—80 мг фуросемида; в случае отсутст
вия эффекта фуросемид вводят повторно в сочетании с дроперидолом;
г) купирование криза, осложненного отеком легких: внутривенно вво
дят пентамин в сочетании с морфином или дроперидолом; в случае отсут
ствия эффекта внутривенно вводят фуросемид со строфантином.
Если внезапные подъемы АД осложняются расслаиванием стенки аорты, необходимо быстро снизить систолическое давление до 110—115 мм рт. ст. Это достигается внутривенным введением арфонада в палате интенсивного наблюдения; одновременно консультируются с хирургом для решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве. |
| Категорія: Внутрішні хвороби | Додав: koljan
|
| Переглядів: 305 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
