Статистика
Онлайн всього: 9 Гостей: 9 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Определение фекальной эластазы
|
| 26.04.2014, 17:27 |
| За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.
В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В дальнейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале.
Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от остальных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами — ко-простанолом и копростаноном [393].
Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целесообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделению амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.
Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведения данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антителами к человеческой панкреатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки раствора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым рядом моноклональных антител. Затем следует инкубация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в течение последующей инкуба-
268 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диам-мониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5—30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине волны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каждой пробы (стандарта, контроля и больного).
Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:
от 200 до 500 мкг/r кала и более — нормальная внешнесекреторная
функция ПЖ;
от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и
легкой степени.
Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по данным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то время как при легком панкреатите — близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, концентрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168].
Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинства зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени — 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность — 96 %.
Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскреторной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ниже (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двенадцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина — 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствительностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.
J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136—4400 мкг/г (у 95 % —в пределах 175—1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1—10,2 %, что отражает, высокую воспроизводимость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждающие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и другими исследователями [295].
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 269
Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. [208]. Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6—83,1 % (в среднем 22 %) (п = 8), при повторном заборе кала — 2,4—61,1 % (в среднем 26 %) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в разные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использовать пограничную область ±25 % от рекомендованного порога 200 мкг/г.
В другой работе J. Stein и соавт. [385] в пробах кала практически здоровых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136—4440 мкг/г, причем 95 % всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3—6,3 % в рамках одного наблюдения и 4,1—10,2 % при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого.
По данным J. Walcowiak и соавт. [427], у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала составил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью — 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью — 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувствительность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3 % для всех больных, 100 % —для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25 % в подгруппе пациентов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равнялась 96,4 %. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между активностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001).
В исследовании С. Loser и соавт. [295], проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзокринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оценки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентрация эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определяли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также исследовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключения ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63 % для легкой формы, 100 % —для средней формы, 100 % —для тяжелой и 93 % —для всех пациентов с недостаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93 % (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина составила 64 %, специфичность — 9 %. Активность эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуоденального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15 %).
По данным В. Glasbrenner и соавт. [193], чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувствительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. [202] при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста составила 95,5 %, химотрипсинового — 85,4 %. Различия чувствительности и
270 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
специфичности двух методов были статистически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt [278], чувствительность эластазного теста при легкой экзок-ринной недостаточности ПЖ была невысока (менее 50 %), причем чувствительность и специфичность определения химотрипсина и эластазы 1 в кале при легкой эк-зокринной недостаточности достоверно не различались.
Чувствительность и специфичность эластазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. [296, 297] (соответственно 92 % и 90 %), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными 13С смешанными триглицери-дами (69—81 % и 69—85 % соответственно).
По нашим данным [66], при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соответствовало нормальным показателям (норма — более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низкими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случаях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похудание, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у больных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была установлена [29]. Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП [15]. По данным В. И. Симаненкова и Г. Ю. Кнор-ринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюдались более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее активности [69]. Были опубликованы результаты исследований, свидетельствующие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП [262, 266].
В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе —для
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 271
определения состояния функции ПЖ при различных заболеваниях, при оценке новых тестов панкреатической секреции [133, 309, 324]. Так, например, по данным Е. Lemaire, D. O'Toole и соавт. [284], снижение содержания эластазы 1 в кале определяется у всех больных после панкреато-дуоденальной резекции или панкреатога-стростомии.
Относительно невысокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода [278], однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.
Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании [29]. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную абсорбцию нутриентов.
Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в последние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в широкой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недорогой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым прямых методов оценки внешнесекреторной недостаточности. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 1024 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
