Статистика
Онлайн всього: 1 Гостей: 1 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Зондовые методы
|
| 26.04.2014, 17:21 |
| 1. Прямой зондовый метод — секретин-панкреозиминовый (секретин-хо-лецистокининовый) тест.
Секретин, как было показано еще в 1902 г., является активной частью экстрактов дуоденальной слизистой оболочки, которые можно вводить
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 251
внутривенно для индукции экзокринной панкреатической секреции [111]. Его использование в качестве клинического теста было предложено М. Chiray и соавт. в 1926 г. [143]; позднее методика тестирования усовершенствовалась. A. A. Harper и Н. S. Raper [210] идентифицировали фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, и показали, что его продукция не влияет на объем желудочного сока. А. С. Ivi и Е. Oldberg [241] выделили холецистокинин (ХК), гормон, вызывающий сокращение желчного пузыря; в последующем было показано [211], что активность ХК обычно сопровождается панкреатической активностью. P. R. Dunkan и соавт. [172] разработали ХК-тест, позволяющий оценить функцию желчного пузыря; той же группой авторов [131] описан секретин-панкреозиминовый тест, предназначенный для оценки функции ПЖ. При тестировании обычно используются секретин и ХК, хотя нужно помнить, что активность очищенных гормональных препаратов может быть различной, поэтому границы нормы должны устанавливаться каждой лабораторией самостоятельно [5].
Больного обследуют натощак (утром). Сидящему немного наклонившись вперед пациенту через рот вводят двухпросветныи рентгеноконтраст-ный зонд до отметки 60 см. Затем в положении полулежа на правом боку с приподнятыми ногами зонд проводят через привратник до отметки 75 см. Рентгеноскопический контроль позволяет удостовериться, что зонд достиг двенадцатиперстной кишки, а его верхний просвет находится в области желудка. В течение всей процедуры исследуемый лежит на кушетке или в кровати, его голова и плечи приподняты. Осуществляется непрерывная аспирация через зонд при отрицательном давлении 25—40 мм рт. ст. Последовательные образцы дуоденального и желудочного содержимого собирают каждые 10 мин. После внутривенного введения секретина в дозе 4 ед/кг получают два контрольных образца, а затем еще три образца. Примерно через 20 мин после начала инъекций секретина вводят холецистокинин в дозе 1,5 ед/кг и затем собирают 10-минутные образцы в течение 30 мин.
Аспираты анализируют, измеряя скорость секреции, концентрацию бикарбонатов и содержание трипсина. Некоторые авторы определяют также амилазу и липазу, однако существует мнение, что достаточно измерения только одного фермента [5]. Мы полагаем, что возможность комплексной оценки панкреатической секреции (протеолитической, амилолитической, липолитической, определение содержания цинка, лактоферрина и других компонентов панкреатического сока) является одним из преимуществ этого теста, часто используемого в научных исследованиях [49].
Использование гастродуоденального зонда, позволяющего разделять желудочное и дуоденальное содержимое, является необходимым условием выполнения теста ввиду необходимости предотвращения поступления желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, поскольку, как известно, соляная кислота посредством секретинового механизма является стимулятором гидрокинетической функции ПЖ. С учетом того, что оценка результатов исследования основывается на реакции ПЖ на вводимые экзогенные стимуляторы, а объем собственной соляной кислоты, проникающей в двенадцатиперстную кишку, учесть невозможно, результаты исследования при эндогенной ацидификации двенадцатиперстной кишки искажаются и с трудом поддаются оценке. Кроме того, при низких значениях рН в двенадцатиперстной кишке происходит инактивация большинства панкреатических ферментов [19, 274].
Известны гастродуоденальные зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Богера, Закржевского, Бартельгеймера, Болдырева, Скуй и др. [6, 19, 24, 70, 82]. Зонды Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа и Скуй представляют собой
252 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
две завулканизированные между собой резиновые трубки. Это снижает их гибкость, усложняет проведение в двенадцатиперстную кишку и делает обременительным для больных проглатывание таких зондов. Кроме того, зонд Огрена—Лагерлефа имеет проводник (металлический шарик), который не всегда помогает проведению зонда в двенадцатиперстную кишку, но может искажать результаты исследования [24]. Трехканальный зонд Бартельгеймера снабжен баллончиками, раздувание которых позволяет изолировать двенадцатиперстную кишку от желудка и нижележащих отделов тонкой кишки. Однако наличие баллончиков, в частности в зонде Бартельгеймера, не только утолщает зонд и затрудняет его проглатывание больным, но и изменяет секрецию ПЖ за счет перерастяжения привратника и стенок двенадцатиперстной кишки [20], поскольку в результате механического воздействия на привратник повышается тонус блуждающего нерва, который стимулирует G-клетки. В результате увеличивается высвобождение гастрина, который способствует увеличению продукции соляной кислоты и панкреатических ферментов [275]. Существуют указания, что данный эффект может иметь место также при использовании зондов, имеющих неравномерный диаметр в одноканальном и двухканальном участках (зонды Богера, Огрена—Лагерлефа, Закржевского и др.), поскольку отрезок зонда, в котором узкая часть переходит в широкую, обтурируя привратник, может также искажать результаты исследования [19].
Все вышеперечисленные зонды полностью или частично изготовлены из резины. Этот материал является нестойким, повреждается при стерилизации, воздействии пищеварительных секретов, изменяет свои свойства при длительном хранении. Недостатком зонда Богера является узкий просвет каналов (по 2 мм) и отверстие малого диаметра (0,7—0,8мм) для поступления в зонд желудочного и дуоденального содержимого, которое в процессе зондирования часто обтурируется слизью.
Данных недостатков лишен зонд для изучения внешнесекреторной функции ПЖ, предложенный Н. Б. Губергриц и соавт. [19], изготовленный из медицинского гранулированного пластиката, безвредного для организма и устойчивого к стерилизации. Кроме того, этот зонд имеет другие преимущества: больший просвет каналов, чем в зонде Богера, при одинаковом общем диаметре зонда; меньше общий диаметр, чем в зондах Лагерлефа, Огрена—Лагерлефа, Скуй, Бартельгеймера, Закржевского; использование инертного, износоустойчивого и гибкого материала для изготовления всех участков зонда (кроме оливы); равномерность диаметра зонда на протяжении от переходника до оливы и больший диаметр отверстий для поступления в зонд исследуемого материала.
Ввиду существования вариаций активности препаратов секретина и хо-лецистокинина, а также различий во времени тестирования и дозах, квотирование предельных значений нормы не имеет смысла. Последние должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно.
Как правило, при нормальной функции ПЖ прирост объема секрета по отношению к стандартному тесту составляет 100 %, а прирост концентрации бикарбонатов— 15 %. Прирост объема секреции менее 40 % и отсутствие прироста концентрации бикарбонатов свидетельствуют в пользу эк-зокринной панкреатической недостаточности [59].
Тест с секретином и холецистокинином успешно применяется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выполнение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие загрязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Тест Лунда нередко
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 253
бывает предпочтительнее секретин-панкреозиминового теста благодаря своей простоте при аналогичной информативности [5], однако сопоставимость результатов этих методов возможна только при тяжелых степенях внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16, 205]. Ложноположительные результаты могут быть при целиакии, сахарном диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка [415].
В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высокую корреляцию с морфологическим «золотым стандартом» (ЭРХПГ) в диагностике ХП. Чувствительность и специфичность метода составляют более 90 %. Таким образом, большинством исследователей признается роль секретин-панкреозиминового (секретин-холецистокининового) теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ [5, 49, 200, 269, 326]. P. G. Lankich и A. Andren-Sandderg считают, что проведение прямого зондового метода является обязательным при диагностике ХП [272]. В то же время существуют мнения, что данный диагностический тест по диагностической значимости при ХП значительно уступает УЗИ, КТ, ЭРХПГ [429]. В большей степени данное мнение обусловлено тем, что с помощью секретин-панкреозиминового теста невозможно проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями ПЖ [157], поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и другой патологии ПЖ регистрируют адекватные результаты этого теста в 75—90 % случаев [31, 341].
Для интерпретации результатов зондового исследования используют предложенное Н. А. Скуя [70] выделение патологических типов секреции ПЖ.
I. Гипосекреторный — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.
И. Гиперсекреторный — нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Од-ди и т. д.).
III. Обтурационный тип делят на 2 подтипа:
нижний блок — снижение объема секрета при нормальной концен
трации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их де
бита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процес
сов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Од-
ди, папиллиты, опухоли фатерова сосочка или головки ПЖ, обтура-
ция ГПП конкрементом);
верхний блок — снижение объема секрета, повышение концентрации
ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание би
карбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен
для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).
IV. Дуктулярный — снижение объема секрета, нормальная продукция
ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, та
кие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорб-
ции бикарбонатов. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 598 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
