Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Определение амилазы и ее изоферментов в крови и моче
|
| 26.04.2014, 17:19 |
| Как известно, в плазме и сыворотке крови человека содержится а-амилаза двух изоэнзимных типов, продуцируемых соответственно ПЖ и слюнными железами (преимущественно околоушными):
панкреатическая (р-тип);
слюнная (s-тип).
Кроме того, амилолитическая активность выявлена во многих тканях — в тонкой кишке, печени, почках, мышцах, легких, маточных трубах и жировой ткани [12, 36, 40]. Это, однако, не означает, что все они синтезируют и транспортируют в кровь значительное количество амилазы. Основными поставщиками амилазы в кровь являются ПЖ и слюнные железы [40]. По данным многих авторов, занимающихся этим вопросом, доля амилоли-тической активности панкреатической а-амилазы составляет 30—40 % [250], 13—47 % [438], 40—50 % [8, 40]. Каждая из этих амилаз имеет несколько фенотипов [12]. Имеются указания, что р- и s-амилазы различаются рядом физико-химических свойств, имеют разные почечные клиренсы и разные периоды полураспада в организме (s-амилаза —18 ч, р-амилаза — 124 ч) [40]. В литературе представлено мнение, что существуют генетически обусловленные соотношения р- и s-амилаз в сыворотке крови у человека [283].
Амилаза в крови находится в свободном (растворенном) и связанном с белками плазмы и форменными элементами состоянии. На первых порах полагали, что амилаза связана с альбуминами, затем было сообщено об амилолитической активности гаммаглобулиновой фракции. Предположили, что в составе альбуминовой фракции присутствует панкреатическая, а глобулиновой — печеночная амилаза. Однако эти данные не получили строгого подтверждения [40].
По данным Э. А. Веприцкой, амилолитической активностью обладают альбумины и все фракции глобулинов [10]. По мнению Г. Ф. Коротько
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 243
[40], связь амилаз с белками плазмы является одной из форм депонирования фермента, поддерживающего ферментный гомеостаз организма.
Итак, определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохимических способов диагностики панкреатита. С 1908 г., когда Вольгемут разработал метод определения активности амилазы в биологических жидкостях, было предложено более 200 методических приемов проведения данного анализа.
Например, при методе М. Ceska и соавт. [138] используется устойчивый крахмальный субстрат; этот тест может быть адаптирован для любых жидкостей организма. Изоферменты амилазы также измеряются во многих обычных лабораториях; они могут определяться в сыворотке, моче или других биологических жидкостях при хроматографии, электрофорезе или изоэлектрическом фокусировании.
С целью удовлетворения требований срочной диагностики был усовершенствован простой колориметрический тест, позволяющий произвести быструю оценку мочевой амилазы; этот метод имеет определенные преимущества. По мнению P. J. Holdsworth и соавт. [226], мочевой тест пригоден для скрининга при клиническом подозрении на ОП, но он не может заменить измерение сывороточной амилазы, являющееся важнейшим методом диагностики этого заболевания. Дальнейшей модификацией амилаз-ного теста является определение клиренсного отношения амилаза — креа-тинин [287, 325], однако данный тест требует 24-часового сбора мочи. Результат выражается в процентах клиренсного отношения следующим образом:
Клиренсное отношение = Мочев. амилаза/Сыв. амилаза х Сыв. креатинин/Мочев. креа-
тинин х 100.
При ОП клиренсное отношение повышено, что объясняется увеличением панкреатического изофермента, имеющего больший клиренс (по сравнению с изоферментом s-типа), и уменьшением канальцевой реабсорбции белков [243]. Ввиду вариабельности почечных изменений при ОП ценность определения отношения клиренсов амилазы и креатинина вызывает серьезные сомнения и широко не используется [5].
Существуют противоречивые сведения о стабильности ос-амилазы: наряду с утверждением о том, что активность фермента стабильна при комнатной температуре в течение недели, имеются данные о снижение этой активности уже через несколько часов [1]. Все это объясняет низкую чувствительность метода. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и ги-перамилазурии при панкреатите. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2—12 ч от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20—30 ч, нормализуются через 2—4 сут при благоприятном течении заболевания [1, 19, 73, 141]. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4—6 ч от начала заболевания, а через 8—10 ч уже может нормализоваться [203]. По данным других авторов, активность амилазы в моче, возрастает через 6—10 ч после подъема активности в крови и возвращается к норме через 3 сут после подъема [73]. В. В. Храпач и соавт. [81] считают, что уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в течение 3 сут с начала периода обострения. В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы
244 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении ОП или обострении ХП активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин [19, 64, 407]. В целом до 20 % пациентов с ОП могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки крови [145]. В исследовании R. Pezzilli и соавт. [346] было определено, что по сывороточным уровням амилазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз.
Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамила-зурия более стойка, чем гиперамилаземия [20, 203], хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Кроме того, вследствие отличий в экскреции амилазы почками доля панкреатической изоамилазы в моче значительно больше, чем в крови [19, 73, 103]. Обострение ХП сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии, и подавления канальцевой реабсорбции. Как мы уже отмечали ранее, на этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49—73 % [19].
Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в крови и моче А. И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома. При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75—85 % [77].
Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена также тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (табл. 5.11): при
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 245
перфорации язвы, кишечной инвагинации, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточности, внематочной беременности, остром аппендиците, раке легких, диабетическом ацидозе, феохромоцитозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, употребления препаратов опия, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов, причем других признаков панкреатита в этих случаях может не выявляться [19, 35, 73].
Недавно опубликованы результаты ретроспективного исследования, в котором был проанализирован уровень сывороточной амилазы у всех больных, госпитализированных в стационар с диагнозом «острый гастроэнтерит», причем пациенты, имевшие другие возможные причины гиперамила-земии, были исключены из исследования. Так, уровень амилазы крови оказался повышенным у 7,4 % больных острым гастроэнтеритом, превышая в среднем верхнюю границу нормы на 32 %. Авторами было определено, что уровень гиперамилаземии у больных острым гастроэнтеритом никоим образом не влиял на течение гастроэнтерита, тяжесть состояния больных и эффективность проводимой терапии [112]. Таким образом, острый гастроэнтерит может быть ассоциирован с легкой и умеренной гипе-рамилаземией у части больных и должен быть включен в дифференциальный диагноз гиперамилаземии.
Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3—6 раз относительно нормы [204]. Однако патогномоничного для панкреатита уровня • амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита [64]. М. Jaakkola и соавт. выявили повышение в крови уровня общей и панкреатической амилазы после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита [242]. Напротив, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляться [308]. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается [19].
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изо-амилазу. Как мы отмечали ранее, у здоровых людей р-амилаза составляет до 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75—80 % общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак [19]. Так, исследования G. Skude и S. Eriksson [377] показали, что уровень панкреатической изоамилазы в сыворотке крови у больных ХП существенно снижен по сравнению с контролем, хотя содержание общей сывороточной амилазы у таких больных остается в пределах нормы. S. E. Aw и соавт. [100] считают, что изменение именно изоферментов амилазы в моче наиболее целесообразно при диагностике ХП.
В целом специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6 % при чувствительности 40—96,9 % [2, 78, 424]. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 773 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
