Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
|
| 26.04.2014, 17:16 |
| Возможности рентгенологического исследования поджелудочной железы определяются, прежде всего, ее топографоанатомическими отношениями, тесной анатомической и функциональной связью железы с окружающими органами: печенью и желчными путями, желудочно-кишечным трактом, сосудистой системой. Так, в частности, головка и шейка ПЖ расположены в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки, а тело железы контактирует с желудком и дуоденоеюнальным отделом кишечника; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет общую фасцию и общее кровоснабжение с головкой ПЖ. В связи с этим любые изменения объема и функциональные нарушения ПЖ влияют на состояние указанных органов,
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 233
что подтверждается данными рентгенологического исследования [42].
Специальной подготовки для рентгенологического исследования, проводимого натощак, не требуется. Исследование начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в двух проекциях. Это необходимо для выявления обызвествлений в паренхиме железы или конкрементов в ее протоках, которые закономерно обнаруживаются на рентгенограммах (рис. 5.15).
Обнаружение каль-
цификации поджелудочной железы является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания. Имеются лишь единичные сообщения о наличии кальцификатов в адено-карциноме ПЖ, в стенках озлокачествленной панкреатической кисты. Однако, как известно, рак ПЖ наиболее часто развивается на фоне ХП, поэтому неизвестно, является ли кальцификация паренхимы ПЖ у больных карциномой ПЖ самостоятельным признаком или признаком предшествующего панкреатита.
В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкрементов в протоках или паренхиме железы либо тотального обызвествления железы рентгенологическая картина панкреолитиаза может быть различной. Кальцификаты могут располагаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать только головку или дистальную часть органа [25, 105]. Камни могут прослеживаться цепочкой только по ходу главного (и добавочного) панкреатического протоков либо создавать очаги, особенно в головке железы. Отдельные кальцификаты могут быть различных размеров — от еле уловимых на рентгенограммах до достигающих в диаметре 1—2 мм и более, а также иметь вид конгломератов, достигающих в размере 8— 10 см и состоящих из отдельных обызвествленных очагов.
Недостаточное знание рентгенологической картины калькулеза ПЖ нередко приводит к тому, что врачи при обнаружении характерных изменений на рентгенограмме предполагают холе- и нефролитиаз, обызвествление забрюшинных лимфатических узлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике [42].
При диагностике панкреолитиаза необходимо убедиться, что кальцификаты расположены в самой ПЖ, а не в окружающих ее органах и тканях. С этой целью необходимо полипозиционное исследование, в ряде случаев контрастное исследование смежных органов, в частности желудка, что подтверждает забрюшинное расположение кальцификатов.
Для получения рентгенологического изображения ПЖ был предложен
234 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
метод томографии ее в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка. Предпринимались также попытки получить более отчетливое изображение ПЖ, применяя, помимо газового ее контрастирования, внутривенное или селективное внутриартериальное введение йодсодержащих контрастных препаратов в смеси с секретином (панкреозимином). Однако опыт показал, что указанные методы оказались недостаточно информативными и вместе с тем технически сложными и небезопасными для больного, а потому не могут быть рекомендованы для применения в широкой клинической практике.
Вторым этапом рентгенологического исследования является изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и верхние петли тощей кишки исследуют полипозиционно не только в вертикальном, но и в горизонтальном положениях обследуемых лиц. Именно исследование в горизонтальном положении позволяет тщательно осмотреть все отделы желудка, двенадцатиперстной кишки и петли тощей кишки в условиях двойного контрастирования (пневморельеф), а также тугого выполнения контрастным веществом. Двойное контрастирование обеспечивается наличием в желудке некоторого количества газа (воздуха) — так называемого газового пузыря желудка. После приема исследуемым бариевой взвеси в желудке оказываются два контрастных вещества: воздух и бариевая взвесь [42].
У большинства больных ХП отмечаются функциональные двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки. Они бывают трех типов. При первом, наиболее частом, типе изменений выявляются атоничная, несколько увеличенная в размерах луковица двенадцатиперстной кишки со стазом в ней контрастного вещества и спазмом бульбодуоденального сфинктера. Второй, более редкий, тип нарушений характеризуется ускоренным прохождением по части двенадцатиперстной кишки бариевой взвеси, а также гипертонусом сфинктерных зон. Третий тип изменений, отмечаемых у небольшой группы исследуемых с ХП, составляют дуоденостазы в зоне нижнего изгиба и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Функциональные двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки при ХП могут быть объяснены как нервно-рефлекторными воздействиями, так и переходом воспаления с ПЖ на ретроперитонеальную часть двенадцатиперстной кишки.
Кроме функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки, более чем у половины больных ХП удается выявить изменения рельефа слизистой оболочки в нисходящей части кишки. Они выражаются в утолщении складок (увеличении калибра) с уменьшением их количества, расширении межскладочных промежутков, обилии слизи, т. е. в появлении картины дуоденита. В ряде случаев может наблюдаться даже гранулема-тозная деформация рельефа слизистой оболочки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, когда складки слизистой представляются набухшими и утолщенными с полипообразными выбуханиями на них. Чаще всего эти изменения слизистой оболочки оказываются нестойкими и носят рефлекторный характер. Одновременно может отмечаться также утолщение и извилистость складок слизистой оболочки тела желудка — изменение рельефа. При ХП эти измененные складки слизистой оболочки и стенки желудка сохраняют эластичность; деформация рельефа обычно возникает рефлекторно при обострении панкреатита и исчезает при его стихании.
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 235
Все эти функциональные изменения не могут считаться патогомонич-ными для ХП, так как в ряде случаев их можно обнаружить при дуоденитах или даже без каких-либо органических изменений панкреатодуоде-нальной зоны. В небольшом проценте случаев удается обнаружить также увеличение большого дуоденального сосочка, которое можно рассматривать как один из признаков обострения ХП [42].
При ХП нередко в большей или меньшей степени возникает увеличение объема ПЖ, что приводит к увеличению разворота петли двенадцатиперстной кишки, появлению вдавлений на внутренней стенке нисходящей ее части и на большей кривизне антрального отдела желудка, увеличению позадижелудочного пространства, т. е. смещению желудка. Появление этих вдавлений и смещений отражает увеличение в объеме того или иного отдела поджелудочной железы и степень этого увеличения [42].
Диагностическое значение рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки повышается, если его выполняют на фоне медикаментозной гипотонии, которая достигается приемом аэрона, инъекцией атропина или введением в дуоденальный зонд дикаина. Можно использовать метод Лиотта, когда через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку на фоне гипотонии вводят барий. При увеличении головки ПЖ она «приподнимает» антральный отдел желудка с увеличением ретро-гастрального пространства, может создавать вдавление по задней стенке желудка. Характерны «развернутость» петли двенадцатиперстной кишки, симптом «кулис» (двойной внутренний контур двенадцатиперстной кишки из-за оттеснения увеличенной головкой ПЖ бария), симптом Фростберга (появление над и под большим дуоденальным сосочком относительно симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую на 180° цифру 3). Редко определяются дуоденостеноз, рефлюкс бария в общий желчный или вирсунгов протоки. Следует отметить, что все эти рентгенологические симптомы указывают на увеличение головки ПЖ, не давая возможности точно выяснить его происхождение (отек, киста, опухоль ПЖ, псевдотуморозный панкреатит) [19, 42].
Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП — левосторонний (реже двусторонний) экссу-дативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы [70].
Следует отметить, что в настоящее время рентгенологический метод уже не является одним из основных методов при исследовании больных ХП. Это связано не только с внедрением в практику УЗИ, КТ и МРТ, но и, в целом, с известным фактом — ПЖ по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не обнаруживается с помощью обзорной рентгенографии [57]. Чаще всего она позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 485 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
