ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Хронічний панкреатит

Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография
26.04.2014, 17:15
Метод магнитного резонанса, новейший из существующих методов, посто­янно совершенствуется. При этом используется анализ распределения про­тонов в поперечном, круговом и сагиттальном срезах, и хотя при исследо­вании может применяться пероральное введение растворов железа, метод считается неинвазивным. В настоящее время его применение в значитель­ной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой стоимо­сти, что, вероятно, будет преодолено в следующие несколько лет. F. W. Smith и соавт. [378] при обследовании 5 больных ОП и 7 — ХП отметили, что МР-метод лучше ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с компьютерной томографией. H.Anacker и соавт. [94] в другой не­большой серии обследований показали преимущество данного метода в выявлении областей геморрагии и некроза, трансформирующегося в псев­докисты. В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диаг­ностическими возможностями, более высокой чувствительностью и специ­фичностью, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики [419]. Особенно это актуально, когда речь идет о проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum [125, 186, 249, 253, 381, 419]. В то же время существуют указания, что воз­можности МРТ в настоящее время несколько переоценены и методика не превышает диагностические возможности КТ в дифференциальной диаг­ностике ХП и опухолей ПЖ [58]. По результатам недавно проведенных исследований в Военно-медицин­ской академии, чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2 %, а специфичность — 97,1 % [33]. В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инва-зивного вмешательства и введения контрастных веществ. Процесс освое­ния этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск и разра­ботку оптимальных технических параметров сканирования [403, 426]. Су­ществуют отечественные данные о безопасности МРХПГ вследствие отсут­ствия необходимости введения контрастных веществ, а также возможности полипроекционного исследования и одновременного сочетания традици­онной МРТ для оценки состояния органов гепатопанкреатодуоденальной области с высокой диагностической информативностью [67]. А. Н. Ковале­вым и В. А. Ратниковым предложено выполнять МРХПГ по двум последо­вательным методикам — методике толстого блока и тонких срезов. Первая методика при толщине среза 20—60 мм позволяет на одном изображении, полученном за 4 с, визуализировать долевые протоки печени, общий пече­ночный и пузырный протоки, а также ГПП и санториниев проток у 85 % обследованных, а желчный пузырь и холедох — у 100%. Выполненная МРХПГ по методике тонких срезов (толщина среза 4 мм, общее количест­во необходимых срезов колеблется в пределах 30—60) позволяет визуали­зировать отделы протоковой системы у 97 % пациентов [33]. Проведение исследования способно во многих диагностических ситуа­циях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРХПГ) с их высоким риском осложнений. МРХПГ ввиду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбо­ра, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препара­тов и при декомпенсированном состоянии больных. Данные, получаемые 230 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинва-зивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ [33, 67]. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак ПЖ. В то же время необходимо отметить, что информативность МРХПГ зна­чительно повышается, если ее проводят на фоне стимуляции секретином [314] либо в сочетании с контрастированием, причем контраст вводится ингаляционным путем [116]. Есть мнение, что МРХПГ с введением кон­трастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта [311]. МРХПГ с введением секретина позволяет оценить не только морфоло­гию ПЖ, но и особенности ее функциональных нарушений. Известно, что панкреатическая секреция у пациентов с нормальной экзокринной функ­цией быстро увеличивается при введении секретина, достигая приблизи­тельно 5 мл в минуту [354], что позволяет четко контрастировать протоки ПЖ. В пределах 10—15 мин после введения секретина можно измерить из­менения диаметра ГПП, сравнив его калибр до и после введения секрето-литиков, а также оценивая скорость поступления контраста в двенадцати­перстную кишку [222, 313, 327]. Однако, как мы отмечали ранее, при ЭРХПГ [213], так и при МРХПГ в оценке калибра ГПП имеет большое значение возраст больного, поскольку диаметр ГПП закономерно увеличи­вается с возрастом даже без патологии ПЖ [310]. Считается, что диаметр ГПП при проведении МРХПГ может считаться нормальным до 3,5 мм в теле железы у пациента старше 60 лет [310, 313]. Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при по­дозрении на билиарнозависимый панкреатит цель МРХПГ состоит в ис­ключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза как наиболее частой причины ОП. По данным ряда исследований, чувст­вительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/ или ампулярного стеноза очень высоки [121, 158, 292, 326, 387, 423], что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных ис­следований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа является сомнительной [311]. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ, не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифферен­цирования микрохоледохолитиаза от пневмобилии [239, 423]. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего били-арнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью ди­агностировать билиарный сладж [281, 347, 357], особенно состоящий из кальция и билирубина [357], в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока [311]. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез ре­цидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ. Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как при­чины тяжелой атаки ХП или ОП, включающей желтуху, холангит, расши­рение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет, Глава 5. Диагностика панкреатитов • 231 поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладаю­щей, помимо диагностической ценности, и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т. д.) [173]. С другой стороны, когда диагности­ческие признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную бо­лезнь) [312], МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохо­литиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью [311]. Диагностические возможности МРХПГ с контрастированием позволяет установить наличие аномального панкреатобилиарного соустья, кисты хо-ледоха, pancreas divisum и другие причины, способные вызвать повторные атаки ОП с последующей трансформацией в ХП (подробно механизм опи­сан в главах 2 и 3) [98, 125, 331, 375]. Поскольку диагностические возмож­ности МРХПГ в данном случае сопоставимы с ЭРХПГ, диагностической методикой выбора следует признать МРХПГ ввиду ее меньшей инвазивно-сти [311].
Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
Переглядів: 558 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП