Статистика
Онлайн всього: 1 Гостей: 1 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография
|
| 26.04.2014, 17:15 |
| Метод магнитного резонанса, новейший из существующих методов, постоянно совершенствуется. При этом используется анализ распределения протонов в поперечном, круговом и сагиттальном срезах, и хотя при исследовании может применяться пероральное введение растворов железа, метод считается неинвазивным. В настоящее время его применение в значительной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой стоимости, что, вероятно, будет преодолено в следующие несколько лет. F. W. Smith и соавт. [378] при обследовании 5 больных ОП и 7 — ХП отметили, что МР-метод лучше ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с компьютерной томографией. H.Anacker и соавт. [94] в другой небольшой серии обследований показали преимущество данного метода в выявлении областей геморрагии и некроза, трансформирующегося в псевдокисты. В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительностью и специфичностью, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики [419]. Особенно это актуально, когда речь идет о проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum [125, 186, 249, 253, 381, 419]. В то же время существуют указания, что возможности МРТ в настоящее время несколько переоценены и методика не превышает диагностические возможности КТ в дифференциальной диагностике ХП и опухолей ПЖ [58].
По результатам недавно проведенных исследований в Военно-медицинской академии, чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2 %, а специфичность — 97,1 % [33].
В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инва-зивного вмешательства и введения контрастных веществ. Процесс освоения этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных технических параметров сканирования [403, 426]. Существуют отечественные данные о безопасности МРХПГ вследствие отсутствия необходимости введения контрастных веществ, а также возможности полипроекционного исследования и одновременного сочетания традиционной МРТ для оценки состояния органов гепатопанкреатодуоденальной области с высокой диагностической информативностью [67]. А. Н. Ковалевым и В. А. Ратниковым предложено выполнять МРХПГ по двум последовательным методикам — методике толстого блока и тонких срезов. Первая методика при толщине среза 20—60 мм позволяет на одном изображении, полученном за 4 с, визуализировать долевые протоки печени, общий печеночный и пузырный протоки, а также ГПП и санториниев проток у 85 % обследованных, а желчный пузырь и холедох — у 100%. Выполненная МРХПГ по методике тонких срезов (толщина среза 4 мм, общее количество необходимых срезов колеблется в пределах 30—60) позволяет визуализировать отделы протоковой системы у 97 % пациентов [33].
Проведение исследования способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРХПГ) с их высоким риском осложнений. МРХПГ ввиду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. Данные, получаемые
230 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинва-зивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ [33, 67]. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак ПЖ.
В то же время необходимо отметить, что информативность МРХПГ значительно повышается, если ее проводят на фоне стимуляции секретином [314] либо в сочетании с контрастированием, причем контраст вводится ингаляционным путем [116]. Есть мнение, что МРХПГ с введением контрастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта [311].
МРХПГ с введением секретина позволяет оценить не только морфологию ПЖ, но и особенности ее функциональных нарушений. Известно, что панкреатическая секреция у пациентов с нормальной экзокринной функцией быстро увеличивается при введении секретина, достигая приблизительно 5 мл в минуту [354], что позволяет четко контрастировать протоки ПЖ. В пределах 10—15 мин после введения секретина можно измерить изменения диаметра ГПП, сравнив его калибр до и после введения секрето-литиков, а также оценивая скорость поступления контраста в двенадцатиперстную кишку [222, 313, 327]. Однако, как мы отмечали ранее, при ЭРХПГ [213], так и при МРХПГ в оценке калибра ГПП имеет большое значение возраст больного, поскольку диаметр ГПП закономерно увеличивается с возрастом даже без патологии ПЖ [310]. Считается, что диаметр ГПП при проведении МРХПГ может считаться нормальным до 3,5 мм в теле железы у пациента старше 60 лет [310, 313].
Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при подозрении на билиарнозависимый панкреатит цель МРХПГ состоит в исключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза как наиболее частой причины ОП. По данным ряда исследований, чувствительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/ или ампулярного стеноза очень высоки [121, 158, 292, 326, 387, 423], что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных исследований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа является сомнительной [311]. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ, не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифференцирования микрохоледохолитиаза от пневмобилии [239, 423]. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего били-арнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью диагностировать билиарный сладж [281, 347, 357], особенно состоящий из кальция и билирубина [357], в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока [311]. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез рецидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ.
Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как причины тяжелой атаки ХП или ОП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет,
Глава 5. Диагностика панкреатитов • 231
поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладающей, помимо диагностической ценности, и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т. д.) [173]. С другой стороны, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) [312], МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохолитиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью [311].
Диагностические возможности МРХПГ с контрастированием позволяет установить наличие аномального панкреатобилиарного соустья, кисты хо-ледоха, pancreas divisum и другие причины, способные вызвать повторные атаки ОП с последующей трансформацией в ХП (подробно механизм описан в главах 2 и 3) [98, 125, 331, 375]. Поскольку диагностические возможности МРХПГ в данном случае сопоставимы с ЭРХПГ, диагностической методикой выбора следует признать МРХПГ ввиду ее меньшей инвазивно-сти [311]. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 574 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
