Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита
|
| 26.04.2014, 17:14 |
| ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике ОП и ХП [179, 425], в большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно данная методика [9, 19, 214]. С. W. Imrie и соавт. [235] указывают, что в Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставится на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ.
ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки [425], а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.; рис. 5.13, 5.14). ЭРХПГ —один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.
В норме ГПП расположен между Thxn и L, позвонками, проходит вначале под углом в 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и проходит горизонтально в области тела и хвоста. Наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей ГПП: восходящий (49,6 %), горизонтальный (35,8 %), сигмовидный (10,3 %) и нисходящий (4,3 %). Дополнительные протоки ПЖ, в частности добавочный (санториниев), присутствуют у 40—80 % людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в основном головку ПЖ. Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. В среднем длина добавочного протока ПЖ составляет 2,5 см при диаметре 1,5—2 мм [19].
Следует отметить,
что при анализе пан-
креатограмм следует
обращать внимание
на возраст больного.
Так, по данным Р.
Hastier и соавт., при
анализе панкреато-
грамм больных раз
ных возрастных
групп, не имеющих
патологии ПЖ, было
определено, что диа
метр ГПП у больных
старше 70 лет был
наибольшим в голов
ке ПЖ (5,3 мм против
3,3 у больных моложе
50 лет), несколько
меньше в теле (3,7 мм
против 2,3), и хвосте
(2,6 мм против 1,6)
(р < 0,05). Диаметр
226 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ГПП также заметно
увеличился в каждой
из возрастных катего
рий (от 70 до 79, от 80
до 89 и от 90 до
99 лет). Только 31,4 %
пожилых пациентов,
не имеющих патоло
гии ПЖ, имели «нор
мальный» диаметр
ГПП. В большинстве
случаев (63,3 %), рас
ширение было на
всем протяжении
ГПП, реже дилатация была ограниченной в головке и/или теле [213].
Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилата-ций — «четкообраз-ный» проток, кистоз-ные расширения протоков — симптом «цепи озер», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в двенадцатиперстную кишку. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха [9]. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и проводить эндоскопическую биопсию ПЖ.
На основании ре
зультатов ЭРХПГ
можно установить
стадию ХП:
• вероятный ХП (изменены один-два мелких протока);
Глава 5. Диагностика панкреатитов
227
легкий ХП (из
менено более
трех мелких про
токов);
умеренный ХП
(поражение глав
ного протока и
ответвлений);
выраженный ХП
(изменение глав
ного протока и
ответвлений,
внутрипротоко-
вые дефекты или
камни, обструк
ция протока,
стриктуры или
значительная не
равномерность
поражения).
А. Ахоп и соавт. [101] подчеркивают необходимость единой международной классификации, позволяющей сравнивать получаемые результаты. Предлагаемая ими классификация изменений при
ХП представлена в табл. 5.10; она дает возможность сравнить данные разных центров.
Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррелировать с выраженностью функциональных изменений ПЖ [46, 122, 124], что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами [5]. P. Rolny et al. [355] при сравнении диагностической эффективности ЭРХПГ и теста с секретином и ХК при заболеваниях ПЖ отметили, что при ХП секретиновая стимуляция была снижена у 26 из 30 больных, тогда
228 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
как ЭРХПГ показала изменение протоков у 21 из 30 больных той же группы. При таких исследованиях существуют трудности в определении абсолютных диагностических стандартов для ХП, но в любом случае ЭРХПГ должна рассматриваться скорее как дополнение к функциональному тесту, а не альтернатива. Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной процедурой с невысокой диагностической результативностью при остром панкреатите и холангите. По этой причине есть мнение, что следует вначале использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза [420].
Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71 — 93 % и 89—100 % соответственно [124]. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, расшифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Считается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора) [5]. J. A. Van Dyke и соавт. [420], сравнивая наиболее часто используемые визуальные методы на основании данных нескольких исследований при диагностике заболеваний ПЖ, оценили чувствительность КТ в среднем как 92 %, а специфичность — 90 %; для УЗИ эти показатели составили 78 и 89 %, а для ЭРХПГ — 94 и 97 % соответственно.
ЭРПХГ, обладая высокой диагностической информативностью, чувствительностью и специфичностью [425], не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с тем, что контраст вводится в панкреатический проток ретроградно и под давлением. К наиболее частым осложнениям относят ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодер-жащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0 %, летальность составляет 0,15—1,0 % [67, 149, 207, 212, 282]. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров хо-лестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.
Наиболее объемные мультицентровые исследования, посвященные анализу осложнений ЭРХПГ, были проведены не так давно S. Loperfldo и соавт. в Италии. В 2769 проведенных ЭРХПГ осложнения зарегистрированы в 4,0 % случаев, в том числе ОП — в 1,3 %, холангит — в 0,87 %, кровотечение — в 0,76 %, перфорация двенадцатиперстной кишки — в 0,58 % случаев. Анализ 942 случаев диагностической ЭРХПГ показал наличие 1,38 % осложнений, включая 2 летальных исхода (0,21 %). При проведении ЭРХПГ с лечебной целью (1827 случаев) осложнения отмечены чаще — в 5,4 % случаев, в том числе с летальными исходами 9 случаев (0,49 %), причем отмечена достоверность различий между частотой осложнений при диагностической и лечебной ЭРХПГ (р < 0,0001) [294].
Большое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП [229], являющиеся типичным признаком этой формы ХП [361, 412, 416].
Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекватности проводимой терапии. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 414 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
