Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Механические факторы
|
| 26.04.2014, 13:37 |
| Механические факторы прицельно изучались в недавнем проспективном мультицентровом исследовании М. L. Freeman и соавт.; авторами было определено, что баллонная дилатация сфинктера Одди, затруднения при канюляции БДС, панкреатическая сфинктеротомия и многократные инвазии в ГПП являются независимыми факторами частоты развития постманипуляционных панкреатитов [217].
Канюляционная травма БДС — наиболее частая причина развития спазма сфинктера Одди и/или его отека, в результате чего создаются условия для нарушения оттока панкреатического сока с последующим развитием ОП. Важность этого механизма была недавно выдвинута на первый план японской группой [84], показавшей, что частота ОП после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) значительно выше, чем после ЭРХПГ. Однако панкреатит, развившийся после ЭПСТ, имеет значительно более благоприятное течение, что было объяснено авторами снижением внутрипротокового давления.
Установка панкреатического стента является наиболее эффективной процедурой, препятствующей развитию постманипуляционного панкреатита. Было доказано, что установка стентов в ГПП значительно уменьшает частоту развития ОП после билиарной сфинктеротомии при дисфункции сфинктера Одди [213, 463], после панкреатической сфинктеротомии [385],
Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 71
баллонной дилатации сфинктера Одди при билиарной литоэкстракции [83] и при тотальной сфинктеротомии [446].
Баллонная дилатация БДС предложена как альтернатива ЭПСТ при экстракции конкрементов из желчевыводящих путей [338, 339], однако результаты проведенных дальнейших исследований оказались противоречивы и однозначно не определили, снижает ли применение баллонной дилатации частоту постманипуляционных осложнений [83, 84, 112, 119, 169, 183, 213, 217, 250, 280, 284, 297, 338, 339, 371, 373, 385, 442, 446, 463, 484]. На основании результатов собственных исследований М. L. Freeman и со-авт. заключили, что баллонное расширение БДС с целью литоэкстракции конкрементов холедоха нельзя рекомендовать в качестве стандарта, особенно при высоком риске развития осложнений у конкретного больного и отсутствии противопоказаний к ЭПСТ [217].
Электрокоагуляция в зоне терминальной части ГПП может способствовать развитию отека вокруг его просвета с последующим блоком оттока панкреатического секрета [468].
По данным мультицентровых исследований, высокая частота развития ОП при папиллотомном доступе к общему желчному протоку в первую очередь связана с квалификацией врачей-эндоскопистов [217, 327, 336]. При этом частота развития осложнений не отличается от таковой при стандартной ЭПСТ, когда папиллотомия выполнена опытным эндоскопистом [126, 218, 283, 443, 492]. Результаты этих исследований предполагают, что частота развития осложнений в большей степени зависит от человеческого фактора, чем от технических аспектов. Использование панкреатических стентов более приоритетно, чем надрез струной, и может значительно предотвращать частоту развития постманипуляционного панкреатита [443].
В одном из двух крупных мультицентровых проспективных исследований, проведенных в Италии [327], осуществляли сравнение частоты ОП в различных медицинских центрах, которые были разделены по принципу числа проведенных исследований — более и менее 200 ЭРХПГ в год. В крупных центрах отмечено достоверно меньшее число осложнений (2,0 % против 7,1 %, р < 0,001) и связанных с ними случаев летальных исходов (0,18 % против 0,75 %, р < 0,05) по сравнению с малыми медицинскими учреждениями.
В ретроспективном исследовании, проведенном Т. Rabenstein и соавт. [229], была проанализирована взаимосвязь навыков и опыта эндоскопистов с результатами ЭПСТ, и было выявлено, что проведение врачом-эндоскопистом менее 40 ЭРХПГ в год является единственным существенным фактором, определяющим частоту возникновения осложнений (9,3 % против 5,6 %; р < 0,05). Эти данные были подтверждены дальнейшими проспективными исследованиями Т. Rabenstein и соавт. [177]. Результаты предшествующих и собственных исследований позволили авторам предположить, что опыт эндоскописта в большей степени, чем индивидуальные особенности пациентов и технические особенности манипуляций, определяет частоту развития постманипуляционного панкреатита.
Существуют данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с доступным малым дуоденальным сосочком и добавочным панкреатическим протоком отмечается более низкая частота развития ЭРХПГ-индуцирован-ного панкреатита [330]. Это косвенно подтверждает важность отмеченных ранее механизмов. Возможно, что при функционировании добавочного панкреатического протока будет более адекватный отток панкреатического секрета, несмотря на отек БДС.
Безусловно, большое значение в повреждении эпителия протоков и
72 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ацинусов имеют объем контрастного вещества и уровень давления при введении контраста в ГПП. Возникающее повреждение, вероятно, происходит в результате разрушения клеточных мембран и проникновения внут-рипротокового содержимого (как контраста, так и части секрета) в межклеточное пространство [119]. К настоящему моменту известно, что уровень повышения активности панкреатических ферментов в крови прямо коррелирует с объемом вводимой контрастной массы [484]. Повреждение ацинусов (так называемая ацинаризация) отмечается в случае, когда объем, введенный в ГПП, значительно превышает его вместимость, а также при быстром введении контраста либо при введении контрастного вещества с высоким давлением [284, 297]. Поэтому уменьшение давления при введении контраста может минимизировать частоту повреждения ГПП или ацинусов. В экспериментальных исследованиях R. L. Waldron и соавт., вводивших в ГПП подопытных животных смесь контраста и инертного маркера, было определено, что после ацинаризации введенный маркер обнаруживался главным образом в промежуточном пространстве между аци-нарными клетками, периваскулярными зонами и эпителиальными клетками, а также под базальной мембраной ацинарных клеток [498].
Глубокая «слепая» канюляция увеличивает вероятность подслизистого повреждения БДС и перфорации ГПП с подслизистым или интрапанкреа-тическим введением контраста. Подслизистое введение контрастного вещества осложняет дальнейшие эндоскопические манипуляции, в то время как перфорация протока однозначно вызывает развитие ОП [442]. |
| Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
|
| Переглядів: 479 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
