ДИПЛОМНІ КУРСОВІ РЕФЕРАТИ


ИЦ OSVITA-PLAZA

Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Хронічний панкреатит

Алкогольный панкреатит и курение
23.04.2014, 22:01
Один из первых случаев алкогольного панкреатита был описан в 1788 г. Cawley, который наблюдал молодого «беспечно живущего» мужчину, по­гибшего от истощения и сахарного диабета. На вскрытии в поджелудочной железе были выявлены многочисленные камни (цит. по [43]). В настоящее время алкоголизм среди множества причин хронического панкреатита, по данным и зарубежных [190, 258, 277, 519], и отечествен­ных [1, 37, 59] исследователей, составляет 40—80 % случаев. На сегодняш­ний день установлено, что злоупотребление алкоголем служит основной причиной развития ХП в индустриально развитых странах [258, 519]. На­блюдается линейная зависимость между потреблением алкоголя и лога­рифмическим риском развития ХП [182, 190]. Отмечена прямая корреля­ция между заболеваемостью панкреатитом и потреблением алкоголя муж­чинами в возрасте 20—39 лет [50]. Однозначного мнения о том, какая доза этанола способствует развитию заболевания, в настоящее время нет. Разные авторы указывают, что ХП развивается при употреблении этанола в количестве от 20 до 100 г в сутки в течение от 2 до 20 лет [190, 258, 277, 459]. В развитых странах длитель­ный прием (6—18 лет) этанола в дозе более 150 мг/сут отмечают 60—70 % больных ХП [43]. В то же время установлено, что употребление алкоголя на протяжении 8—12 лет даже в дозе 80—120 мл в сутки приводит к разви­тию изменений в ПЖ, чаще всего кальцинозу и накоплению жира в аци-нарных клетках [20]. Сообщается, что риск развития ХП для непьющих более низок, чем риск для людей, употребляющих даже малые количества этанола (до 20 г в сутки). На основании полученных данных авторами был сделан вывод, что не существует никакого статистического порога для токсичности алкоголя, а ведущее значение имеют факт ежедневного употребления алкоголя и об­щая продолжительность его употребления [191]. Считается, что существуют т. н. «безопасные» дозы алкоголя для ПЖ. А. И. Хазанов приводит данные, что 210 мл чистого этанола в неделю яв­ляется такой безопасной в отношении развития ХП дозой. Имеются дан­ные, что опасными и очень опасными дозами являются соответственно 80—160 и более 160 мл чистого этанола в сутки [72]. Некоторые панкреато-логи считают, что токсическая доза для ПЖ в 2 раза больше, чем для пече­ни; панкреотоксическая доза этанола для женщин в 2 раза меньше, чем для мужчин [42]. Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 29 Существует мнение, что развитие ХП у части пациентов, принимающих алкоголь в дозе менее 50 г/сут в течение 2 лет, позволяет предполагать на­личие других этиологических факторов (курение, очень низкое или высо­кое потребление жира и белка с пищей) в патогенезе заболевания [43]. В то же время существует мнение, что недоедание, а также тип алкогольного напитка не оказывают существенного влияния на заболеваемость ХП [429]. Так, исследования Т. Kondo и соавт. [301] показали, что помимо алко­гольного воздействия для развития панкреатита необходимо сочетанное воздействие различных факторов, включающих анатомические особенно­сти ПЖ, особенности кровоснабжения и иннервации, строения протоко-вой системы железы, а также особенности питания. Эта концепция в последние годы была серьезно оспорена [434]. По ре­зультатам исследований, проведенных в Японии, риск возникновения ХП был выше у лиц, употребляющих низкоалкогольные напитки [356]. Интересны экспериментальные данные Н. Sarles и соавт. (1971), пока­завших более высокую частоту возникновения ХП у крыс при длительном введении в рацион питания высокого содержания белка и алкоголя [428]. В отдельных исследованиях Н. Tsukamoto и соавт. (1988) было показано, что у крыс на фоне уменьшения доли жиров в пище хроническая алко­гольная интоксикация приводила к значительно менее выраженным изме­нениям в ПЖ. Достоверно более выраженные морфологические изменения были отмечены в группе животных, получавших, помимо стандартных доз алкоголя, корм с высоким содержанием жиров [482]. Большая вариабельность данных о дозах и сроках употребления алкого­ля, приводящих к развитию ХП, позволила предположить, что существует генетическая предрасположенность к ХП [247]. Нельзя игнорировать и тот факт, что, в отличие от лиц европеоидной расы, представители негроидной расы госпитализируются по поводу обострения хронического алкогольного панкреатита в 2—3 раза чаще, чем по поводу алкогольного цирроза печени [328]. Интерес представляет географическое распространение алкогольного панкреатита. Чаще всего этот вид панкреатита встречается во Франции, Италии, Швейцарии и значительно реже в Германии, Дании, Швеции, Че­хии, Словакии и Аргентине. Промежуточное положение занимает Велико­британия. В последние ходы отмечается рост заболеваемости алкогольным панкреатитом в Японии [59, 356], несмотря на относительно низкие пока­затели потребления этанола в обществе. Алкогольный панкреатит встречается чаще у мужчин в возрасте 35—45 лет. Частота выявления ХП при аутопсии интенсивно пьющих людей дос­тигает 45—50 %. Более чем у 50 % лиц, страдающих алкоголизмом, наблю­даются нарушения экзокринной функции ПЖ [153]. Существуют данные, что при сочетании алкогольного поражения печени и pancreas внешнесек-реторная недостаточность последней выражена в большей степени, чем при изолированном алкогольном хроническом панкреатите [15]. Механизм возникновения хронического панкреатита на фоне приема алкоголя не до конца изучен. Считается, что в патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов [13]: 1. Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, в результате чего возникает внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков становятся проницае­мыми для ферментов [74]. Последние активируются под действием лизосо-мальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани ПЖ. Так, в исследованиях R. Laugier и соавт. (1998) у больных алкогольным ХП орошение области боль­шого дуоденального сосочка раствором этанола приводило к значительно- 30 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ му повышению базального давления в протоке ПЖ, что затрудняло отток панкреатического секрета [313]. Было установлено, что под влиянием алкоголя изменяется качествен­ ный состав панкреатического сока, в котором содержится избыточное ко­ личество белка и имеется низкая концентрация бикарбонатов [80]. В связи с этим создаются условия для выпадения белковых преципитатов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтурируют панкреатические протоки [419]. В состав пробок входят различные белки: пищеварительные ферменты, гликопротеины, кислые мукополисахарйдыГа также литостатин (специфический «белок панкреатических камней» — pancreatic stone pro­ tein, PSP). Преципитация карбоната кальция в пробках приводит в образо­ ванию внутрипротоковых кальцинатов (подробно патогенез кальцифика- ции изложен ниже). Этанол нарушает синтез фосфолипидов клеточных мембран, вызывая повышение их проницаемости для ферментов. Этанол угнетает биоэнергетические процессы в клетках, уменьшая их устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряя некротический про­ цесс. Первичным метаболитом алкоголя является уксусный альдегид, ока­ зывающий на клетку значительно большее токсическое действие, нежели собственно этанол. Кроме того, алкоголь и продукты его метаболизма сни­ жают активность фермента оксидазы и приводят к образованию свободных радикалов, ответственных за развитие некрозов и воспаления с последую­ щим фиброзированием и жировым перерождением ткани ПЖ [80]. Этанол способствует фиброзу мелких сосудов с нарушением микро­ циркуляции. В опытах in vitro показано, что алкоголь, по-видимому, за счет наруше­ния баланса между протеазами и их ингибиторами в соке ПЖ, стимулиру­ет секрецию активированных ферментов. Предполагается, что в панкреа­тическом секрете у лиц, злоупотребляющих алкоголем, повышено отноше­ние трипсиногена к ингибиторам трипсина, что предрасполагает к внутри-протоковой активации ферментов [74]. К настоящему моменту имеются только экспериментальные данные, доказывающие снижение активности ингибитора трипсина на фоне приема алкоголя у крыс [445]. При воспроизведении модели хронического алкогольного панкреатита на крысах было установлено, что алкоголь инициирует фиброзный про­цесс в ПЖ, сопровождающийся уменьшением доли ацинарной ткани, сни­жением массы органа, ростом уровня глюкозы крови [129, 484]. Необходимо отметить, что имеет значение не путь введения алкоголя в организм, а его концентрация в крови. Следует также учитывать, что желчь у больных ХП, страдающих алкоголизмом, обладает выраженным панкреотоксическим эффектом из-за повышенного содержания в ней сво­бодных желчных кислот [67]. Показано возрастание риска развития хронического алкогольного пан­креатита при наличии дополнительного фактора — курения. Более того, в этом случае панкреатит развивается в более раннем возрасте [49]. В по­следние годы стало известно, что ХП у курящих наблюдается в 2 раза чаще по сравнению с некурящими субъектами [459], и риск развития заболева­ния растет в зависимости от количества выкуриваемых сигарет [519]. Куре­ние сигарет приводит к истощению запасов витаминов С и А, а также сни­жает сывороточный уровень других антиоксидантов, что обусловливает по­вреждение ткани железы свободными радикалами [361, 415, 485]. Так, в рамках National Health and Nutrition Examination Survey III Глава 2. Этиология и патогенез хронического панкреатита • 31 (NHANES III) при изучении уровня антиоксидантов у 7873 здоровых доб­ровольцев в возрасте от 17 до 50 лет, было показано, что курильщики вне зависимости от пола имели достоверно (р < 0,001) более низкие сыворо­точные уровни витамина С, а- и р-каротина, в то время как снижение сы­вороточных уровней витамина Е и селена не было достоверным [502]. Нельзя не учитывать результаты исследования Research Committee on Intractable Pancreatic Diseases (Япония), когда изучалась взаимосвязь по­требления алкоголя и особенностей нутритивного статуса у больных хро­ническим алкогольным панкреатитом. В рамках этой программы с июля 1997 г. по декабрь 1998 г. был обследован 91 больной ХП (все мужчины) с недавно диагностированным ХП и 175 лиц контрольной группы. Результа­ты исследования показали, что потребление витамина Е имело отрицатель­ную корреляционную связь с риском развития ХП (р = 0,03) [322]. По данным С. S. Liu и соавт., курильщики старшее 45 лет имеют суще­ственно более низкие плазменные уровни аскорбатов (0,32 ± 0,17 мг/дл), чем некурящие (0,53 ± 0,14 мг/дл) (р = 0,036) [324]. Результаты экспери­ментальных исследований К. Panda и соавт. показывают, что прием 100 мг аскорбиновой кислоты практически полностью предотвращает индуциро­ванное сигаретным дымом окисление белка и таким образом защищает микросомы от последующей протеолитической деградации [382]. Следует отметить, что комбинация антиоксидантов (витамины Е и С, липоевая ки­слота) более эффективна в плане профилактики у курильщиков, чем моно­терапия витамином С [181]. При кросс-секционном исследовании связи между курением сигарет и состоянием в крови микронутриентов у пожилых людей, проживающих в Великобритании (National Diet and Nutrition Survey) было обследовано 1191 человек (619 мужчин и 572 женщины) старше 65 лет. Было показано, что курение сигарет обратно коррелировало с большинством индексов ан-тиоксидантного статуса, включая уровень в плазме витамина С и кароти­нов [324]. Интересны результаты исследований A. J. Alberg и соавт., которые оп­ределили, что даже у пассивных курильщиков имеются более низкие сыво­роточные концентрации каротиноидов, альфа-каротина, ретинола, альфа-и гамма-токоферолов, криптоксантина, чем у лиц, проживающих в доме без курильщиков [85]. Аналогичные данные, свидетельствующие о низких плазменных концентрациях аскорбиновой кислоты у пассивных куриль­щиков, получены в исследовании, проведенном в Японии, и свидетельст­вуют о наличии оксидативного стресса при пассивном курении [97]. R. А. Jacob предлагает профилактический прием аскорбиновой кислоты в каче­стве антиоксиданта для минимизации вредных воздействия сигаретного дыма у пассивных курильщиков [276]. Экспериментальные данные, полученные в Центре генной инженерии и биотехнологий доктора В. С. Guha и на кафедре биохимии научно-иссле­довательского института Калькуттского университета (Индия), указывают, что сигаретный дым вызывает окислительное повреждение легких, сердца и печеночных микросоматических белков. Данный эффект почти полно­стью предотвращался аскорбиновой кислотой. Полная защита против дан­ных эффектов происходила при употреблении 15 мг витамина С [381]. Известно, что антиоксидантная терапия уменьшает отрицательные эф­фекты на кровоток при курении, устраняя дисбаланс между прооксидант-ными и антиоксидантными системами. В исследованиях J. Zhang и соавт. был изучен эффект курения на микроциркуляцию у 24 практически здоро­вых пациентов. Было выявлено ухудшение микроциркуляции у 23 из 24 че- 32 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ловек на 40—50 % через 1—5 мин. Выявленный отрицательный эффект практически исчезал после приема 2 г витамина С перед курением, а при­ем 1 г аскорбиновой кислоты не имел значимого положительного эффекта. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что прием ас­корбиновой кислоты предотвращает, а иногда и полностью нивелирует от­рицательное влияние курения на микроциркуляцию [523]. Данные наблю­дения весьма интересны с учетом того, что микроциркуляторные наруше­ния в патогенезе ХП занимают одно ведущих мест [61, 71, 127]. Курение сигарет снижает панкреатическую секрецию бикарбонатов [132], что приводит к повышению вязкости панкреатического сока [151]. В этих условиях также возможна преципитация белка с закупоркой просвета протоков ПЖ белковыми пробками с развитием локальной панкреатиче­ской гипертензии по описанному выше механизму. Существуют данные о снижении активности ингибитора трипсина у ку­рильщиков [151], что повышает риск внутрипротоковой активации фер­ментов. Имеются сообщения и о снижении уровня оц-антитрипсина в сы­воротке крови курильщиков. Известен факт развития первичного ХП на фоне врожденного дефицита а,-антитрипсина [344], однако нельзя исклю­чить возможность развития ХП и при приобретенном дефиците оц-анти-трипсина, что требует проведения дальнейших исследований.
Категорія: Хронічний панкреатит | Додав: koljan
Переглядів: 641 | Завантажень: 0
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Заказать диплом курсовую реферат

Інші проекти




Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП