Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Оценка работы искусственных водителей ритма
|
| 19.11.2014, 23:45 |
| Количество операций по имплантации постоянных водителей ритма резко возросло с момента их введения в арсенал средств кардиологов. За последние два десятилетия их конструкция и электронная схема совершенствовались удивительно быстро, позволяя изготовителям выпускать все более компактные и надежные устройства. Их совершенствование шло параллельно с изобретением новых источников энергии, что позволило многократно увеличить срок службы подобных устройств. Более того, были предложены новые устройства, расширившие функции пейсмекера и сделавшие его более высокоспециализированным электронным инструментом. Программирование множества параметров извне, регистрация активности и стимуляция во многих точках миокарда, возможность использования различных методов стимуляции при имплантации одного устройства и особенно разработка пейсмекера типа DDD существенно усложнили оценку работы таких устройств, которая требует специальных знании. Использование водителей ритма потребовало создания специальных приборов для продолжительного исследования функциональной целостности всей системы (генератор, источник энергии, электроды). Применение приборов, разработанных в нескольких кардиологических центрах и специально предназначенных для изучения и оценки функции пейсмекера, оказало неоценимую помощь в долговременном наблюдении за больными с имплантированными водителями ритма. Оценка состояния таких больных включает анализ критической частоты ритма, интерпретацию ритмограмм, анализ формы сигналов и многое другое. Тем не менее у некоторых больных иногда возникают сбои в работе водителя ритма, причины которых не удается установить даже при указанном выше комплексном анализе. При электрокардиографическом наблюдении, осуществляемом в большинстве кардиологических клиник, обычно требуется получение коротких (30 с — 2 мин) ритмограмм либо непосредственно, либо по телефону. При таком ограниченном времени регистрации возможно невыявление каких-либо значительных транзиторных нарушений функции пейсмекера, которые могут не обнаруживаться и при анализе частоты или формы активности. Неоспоримые преимущества в определении и оценке кратковременных нарушений функции водителя ритма у симптоматических больных имеет холтеровское мониторирование. Кроме того, холтеровское мониторирование может оказаться бесценным методом выявления тех нарушений в работе пейсмекера, которые пока еще недостаточно серьезны, чтобы вызвать какие-либо клинические симптомы.
Рис. 1.33. Типичная двухканальная холтеровская запись, полученная у больного с учащенным сердцебиением (в анамнезе) вследствие имплантации водителя ритма.
На верхнем, фрагменте отмечается захват желудочков импульсами, водителя ритма в отношении 1:1. На нижнем фрагменте наблюдаются эпизоды, во время которых не происходит захвата желудочков, а также нарушение детектирования пейсмекером желудочковых комплексов.
Рис. 1.34. Репрезентативные фрагменты холтеровской мониторной записи больного с замененным аортальным клапаном и имплантированным постоянным пейсмекером, включающимся при отсутствии спонтанного возбуждения. В последнее время больной жаловался на эпизодическое развитие у него полуобморочного состояния.
А — преждевременные комплексы своевременно детектируются водителем ритма. Б — наблюдается нерегулярная подача стимулов желудочковым пейсмекером. Артефакты на электрокардиограмме отражают активность соматических мышц. Согласно первоначальной интерпретации этих данных, преждевременное срабатывание водителя ритма связывалось со скрытыми желудочковыми экстрасистолами, Дальнейшее обследование показало, что пейсмекер подавлялся в результате активности грудной мышцы при произвольном движении больного, т. е. униполярное подключение электродов для детектирования возбуждения желудочков приводило к ложному срабатыванию чувствительного элемента. Пейсмекер был переподключен по биполярной схеме, и обмороки у больного исчезли.
Это не означает, что холтеровский мониторинг способен заменить используемые в настоящее время способы оценки работы пейсмекеров; скорее он является важным дополнительным инструментом обследования больных с имплантированным водителем ритма. Целесообразность холтеровского мониторинга при таком обследовании иллюстрируется приведенными в этой главе многочисленными примерами регистрации кратковременных нарушений функции водителей ритма. На рис. 1.33 показаны фрагменты 24-часовой мониторной записи у больного с постоянным пейсмекером типа VVI (включение при отсутствии активации желудков) и недавними жалобами на учащенное сердцебиение. Анализ ритмограммы, полученной в ходе наблюдения за больным, выявил редкие преждевременные желудочковые комплексы, которые были адекватно распознаны и подавлены пейсмекером. Однако во время 24-часового мониторирования было отмечено множество примеров как недостаточной подачи стимулирующего импульса, так и недостаточного распознавания преждевременных комплексов, в результате чего водитель ритма пришлось заменить. Идентификация таких больных способствовала созданию холтеровской сканирующей системы Kelen и соавт. [56 ], которая позволяет оператору фиксировать даже очень редкие случаи нарушения распознавания или стимуляции. Схема позволяет выделить артефакт стимуляции из комплекса QRS для количественной оценки обоих сигналов. Данная система обеспечивает значительно более целенаправленное использование мониторинга при определении потенциальных нарушений в работе водителя ритма.
Серьезная клиническая проблема может возникать с больными, у которых после имплантации водителя ритма наблюдаются повторяющиеся приступы головокружения. В таких случаях следует тщательно изучить все внесердечные факторы, не забывая, однако, о возможных нарушениях функции пейсмекера. Детальный анализ работы пейсмекера, как уже отмечалось, может не обнаружить каких-либо значительных аномалий. На рис. 1.34 показана запись, полученная у больного с недавно наблюдавшимся околообморочным состоянием. При 24-часовом холтеровском мониторинге не были зарегистрированы продолжительные паузы, но обнаружены отдельные желудочковые экстрасистолы (см. рис. 1.34, А), которые адекватно распознавались. Изредка же отмечалось нарушение регулярности стимуляции (см. рис. 1.34, Б). Первое впечатление состояло в следующем: пейсмекер распознает «скрытые» желудочковые экстрасистолы, что приводит к его зацикливанию, однако с помощью антиаритмической терапии не удалось устранить эти паузы. У данного больного использовалось монополярное отведение сигнала желудочков, а амплитуда активности грудных мышц оказалась столь высокой, что ее появление вызывало подавление стимулирующего импульса и послужило причиной возникновения симптоматики. Ретроспективно удалось выяснить, что артефакт, показанный на рис. 1.34, Бив действительности отражавший активность грудной мышцы, ошибочно принимался чувствительным элементом пейсмекера за активность желудочков, в результате чего работа пейсмекера частично подавлялась. Монополярная система отведения была заменена биполярной, после чего симптомы полностью исчезли.
Рис. 1.35. Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании у больной с имплантированным предсердным водителем ритма и жалобами на повторяющиеся обморочные приступы.
Верхний фрагмент: наблюдается нормальная реакция на стимуляцию предсердий с единственной желудочковой экстрасистолой. Нижний фрагмент: после резкого поворота больной на левый бок работа водителя ритма стала нерегулярной и в конце концов прекратилась. При дальнейшем обследовании оказалось, что один из проводов, идущих к пейсмекеру, обломился. После замены провода водитель ритма снова стал работать нормально.
Аналогичный клинический случай иллюстрирует запись, показанную на рис. 1.35, которая получена при холтеровском мониторировании у больной с синдромом слабости синусового узла и имплантированным постоянным предсердным пейсмекером (А00; см. главу 3). Больная жаловалась также на повторяющиеся приступы головокружения после операции, однако клиническая оценка работы водителя ритма была нормальной. При проведении 24-часового холтеровского мониторировании отмечены многочисленные эпизоды отказа пейсмекера, которые сопровождались головокружением. Ретроспективно больная обнаружила, что симптомы проявляются только при определенном положении тела. Последующее обследование выявило частичное повреждение проводов, соединяющих стимулятор с электродами. Замена провода полностью нормализовала работу водителя ритма.
Рис. 1.36. Типичные фрагменты холтеровской мониторной записи у пожилого больного с имплантированным постоянным пейсмекером, включающимся при отсутствии нормальной систолы; вживление желудочкового водителя ритма было необходимо, так как при брадикардии больной почти терял сознание. После имплантации водителя ритма у больного сохранились обморочные приступы.
А — наблюдаются АВ-диссоциация и возбуждение желудочков вследствие наджелудочковой деполяризации. Б — вновь отмечается АВ-диссоциация, причем синусовый комплекс возникает в тот момент, когда возможен захват желудочков, однако интервал PR оказывается слишком длительным. В результате развилась стабильная наджелудочковая циркуляторная тахикардия, которая у этого пожилого пациента со сниженным резервом сердечно-сосудистой системы сопровождалась симптомами тяжелого нарушения мозгового кровообращения.
Холтеровский мониторинг целесообразен не только при оценке нарушений функции пейсмекера, но и при определении необычных причин осложнений, связанных с его работой.
У больного с недавно имплантированным пейсмекером типа VVI (включение при отсутствии активации желудочков; см. главу 3) и наблюдавшимися повторными приступами головокружения был проведен 24-часовой холтеровский мониторинг (рис. 1.36), так как стандартная клиническая оценка работы пейсмекера не выявила каких-либо аномалий. При 24-часовой регистрации были отмечены повторяющиеся приступы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. У больного наблюдалась АВ-диссоциация, и в соответственно рассчитанный момент появления Р-волны происходил захват синусового узла. Однако подача стимулирующего импульса с другим интервалом вызывала значительное замедление антероградного проведения, в результате чего развивалась АВ-узловая циркуляторная тахикардия. Для предупреждения таких приступов была изменена частота пейсмекерного ритма и назначен дигоксин, после чего приступы головокружения и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии полностью исчезли. |
| Категорія: Аритмії серця - механізми, діагностика, лікування | Додав: koljan
|
| Переглядів: 601 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
