Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Выявление и количественная оценка желудочковых нарушений ритма
|
| 19.11.2014, 23:41 |
| Холтеровское мониторирование является основным подходом при выявлении и количественной оценке желудочковых нарушении ритма особенно преждевременных возбуждений желудочков. Интенсивные исследования последних лет необычайно ясно показали, что спонтанные флюктуации частоты появления преждевременных желудочковых комплексов столь существенны, что регистрация активности сердца в течение коротких интервалом времени может дать абсолютно ошибочное представление о частоте возникновения нарушений ритма, а также об успехе или неэффективности антиаритмической лекарственной терапии. В исследованиях Morganroth и соавт. [32], а также Winkle и соавт. [33] правильно указывается на важность продолжительной регистрации. Спонтанная вариабельность частоты преждевременных желудочковых комплексов такова, что, по данным обеих групп, она способна имитировать эффекты антиаритмической лекарственной терапии (рис. 1.18). Более того, эти исследования показали (рис. 1.19), что спонтанное возникновение желудочковых нарушений ритма преимущественно зависит от времени (днем или ночью) получения записи, причем во время сна желудочковая аритмия практически исчезает. Наконец, частота преждевременных комплексов может быть различной в разные дни (рис 1.20); так, среднее число желудочковых преждевременных комплексов варьирует от 70 до 700 в час при наблюдении в течение 3 дней. Такая вариабельность способна существенно снизить точность оценки эффективности антиаритмической терапии и может оказаться критической в отношении долговременного лечения больных с желудочковыми нарушениями ритма. Как указывают авторы, невозможно рассчитывать на статистически достоверное уменыпение числа преждевременных желудочковых комплексов при 5% доверительном интервале, если их количество, подсчитанное за 24 ч, не сокращается более чем на 90%. Более продолжительное мониторирование позволяет проводить статистически достоверное сравнение и при меньшем снижении числа преждевременных желудочковых комплексов [32, 33]. Выборочная электрокардиография (регистрация в случайные моменты времени) может выявить наличие преждевременных желудочковых комплексов и прояснить механизм симптоматики у данного больного (например, ощущение учащенного сердцебиения). Несмотря на существующие противоречия, использование системы градаций для определения природы желудочковых нарушений ритма тем не менее предполагает, что такой подход дает возможность получения более детальной и точной оценки частоты и происхождения преждевременных желудочковых комплексов. Для этого требуется, как уже отмечалось, более продолжительное электрокардиографическое наблюдение. При таком ЭКГ-мониторинге довольно часто выявляются эпизодические сложные желудочковые нарушения ритма без стабильной желудочковой тахикардии; подобный пример показан на рис. 1.21. (В этой связи следует подчеркнуть важность двухканальной регистрации; истинную природу преждевременных желудочковых комплексов нередко трудно установить без получения ЭКГ в двух отдельных отведениях; рис. 1.22.)
Рис. 1.18. График, демонстрирующий высокую вариабельность желудочковой экстрасистолической активности в течение 5,5 ч при холтеровском мониторировании. Во время мониторирования больной не получал антиаритмических препаратов [33].
Рис. 1.19. Спонтанное изменение числа желудочковых экстрасистол (ЖЭ), определяемых каждые 15 мин при 24-часовом мониторировании. Отмечается значительное снижение частоты ЖЭ во время сна [33].
Рис. 1.20. Среднее количество желудочковых экстрасистол, регистрируемых в течение каждого часа при непрерывном холтеровском мониторировании 3 дня подряд.
Отмечается существенное изменение частоты ЖЭ в зависимости от дня наблюдения (1-й день — треугольники; 2-й день — кружки; 3-й день — квадраты) [32].
В недавних исследованиях Pratt и соавт. [34] было показано, что вариабельность сложных нарушений желудочкового ритма намного выше у больных с ишемической болезнью сердца, чем у лиц без ишемии. Это особенно справедливо в отношении больных с «пробежками желудочковой тахикардии». Значение такой вариабельности подчеркивается Kennedy и соавт. [35] в их последних исследованиях у бессимптомных здоровых лиц с частой и сложной эктопией. Как показывают результаты этой работы, долговременный прогноз в этой группе лиц аналогичен прогнозу для действительно здоровых людей и нет никаких оснований предполагать у них более высокую смертность.
Возраст, по-видимому, является одним из существенных факторов, предрасполагающих к развитию нарушений ритма сердца. Fleg и Kennedy [36 ] провели исследование в группе пожилых людей (от 60 до 85 лет) без клинических признаков заболевания сердца. У этих больных отмечено значительное преобладание наджелудочковых и желудочковых преждевременных комплексов (изолированных и сложных). Однако у них не наблюдалось выраженной брадикардии, остановки синусового узла или АВ-блокады высокой степени.
Рис. 1.21. Типичные фрагменты (А, Б) двухканальной записи, полученной при холтеровском мониторинге у больного с кардиомиопатией и приступами учащенного сердцебиения. Отмечаются частые полиморфные желудочковые экстравозбуждения, появляющиеся либо изолированно, либо в виде групп (до 3 экстрасистол подряд).
Иногда наблюдаются более продолжительные эпизоды желудочковой аритмии, которые, однако, не связаны с клинической симптоматикой. Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) может возникать у больных без явных клинических признаков заболевания сердца: УИВР может проявляться кратковременно на фоне синусовой аритмии (рис. 1.23) или же на более стабильной основе, обычно у больных с серьезным органическим поражением сердца (рис. 1.24). По определению, желудочковый ритм во время УИВР не превышает 100 уд/мин. Именно этим в значительной мере объясняется общее отсутствие клинической симптоматики, связанной с кратковременными или даже продолжительными приступами УИВР.
Симптоматические желудочковые нарушения ритма могут возникать у больных и без явного поражения сердечно-сосудистой системы, но в подавляющем большинстве случаев органическое сердечно-сосудистое заболевание все же выявляется. В клинической практике наиболее частой причиной развития желудочковых нарушений ритма является ишемическая болезнь сердца. Повторяющиеся приступы ишемии могут играть важную роль в возникновении кратковременных или продолжительных эпизодов желудочковой тахикардии. Примером может служить запись, показанная на рис. 1.25, где видно, что развитие депрессии сегмента ST, которое связано с клинически значимой ишемией, сопровождается появлением желудочковой тахикардии.
Рис. 1.22. Фрагменты двухканальной холтеровской записи, показывающей необходимость использования двухканальной регистрации при выяснении природы преждевременных комплексов.
Верхний фрагмент (получен с помощью только одного канала) обнаруживает преждевременные комплексы, точное происхождение которых остается неясным. Нижний фрагмент (одновременная регистрация) демонстрирует полиморфность преждевременных желудочковых комплексов.
Для продолжительных приступов желудочковый тахикардии характерна такая клиническая симптоматика, как учащенное сердцебиение, расстройство сознания, головокружение или обморок. Однако стабильная желудочковая тахикардия может наблюдаться при частоте ритма менее 150 уд/мин и сопровождается лишь умеренно учащенным сердцебиением (рис. 1.26). Клинически доказано, что частота ритма при желудочковой тахикардии может быть невысокой даже в присутствии органического поражения сердца. В условиях относительно нормальной функции желудочков желудочковая тахикардия с частотой ниже 150 уд/мин не приводит к значительным нарушениям гемодинамики и, следовательно, может быть клинически невыявленной на основе анамнеза больного. В отличие от перечисленных выше признаков быстрый ритм желудочков у больных с ухудшенной гемодинамической функцией неизбежно приводит к существенным нарушениям гемодинамики (рис. 1.27)
Рис. 1.23. Двухканальная холтеровская запись, полученная у больного без каких-либо клинических симптомов.
В средней части записи отмечается прекращение выраженной синусовой аритмии при возникновении ускоренного идиовентрикулярного ритма, сохраняющегося в течение 4 возбуждений. Затем синусовый ритмвосстанавливается.
Рис. 1.24. Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторинге у больной с анамнезом неприятных ощущений в области груди неясной природы.
А- наблюдаются преждевременные желудочковые комплексы вариабельной формы.
?^"яя^cwь фрагмента обнаруживает две желудочковь^жстра^столы^под'. счпгп,~ omMewemc51 Устойчивый эпизод ускоренного идиовентрикулярного ритма
^тотои приблизигшльм W Уд/шн. Во время этой записи у больного не было клинически выраженных симптомов. •
Рис, 1.25. Типичные фрагменты одноканальной холтеровской записи у больного с ишемической болезнью сердца и учащенным сердцебиением. На фрагменте А (получен в- то время, когда пациент не испытывал болей) виден нормальный сегмент ST и отсутствуют признаки желудочковой аритмии. На фрагменте Б (во время приступа сильные загрудинных болей, когда пациент жаловался на учащенное сердцебиение) отмечаетсязначительное угнетение'сегмента ST, которое сопровождается непродолжительными всплесками тахикардии (7 комплексов).
Рис. 1.26. Пароксизмы желудочковой тахикардии не всегда осознаются пациентом, даже если частота ритма желудочков во время подобных приступов превышает 100 уд/мин. Именно такой случай продемонстрирован на данном рисунке.
А — начало желудочковой тахикардии с частотой около 140 уд/мин. Б — наблюдается эпизод стабильной желудочковой тахикардии. В анамнезе больного отмечены приступы учащенного сердцебиения, но данный приступ он не ощущал, несмотря на относительно высокую частоту ритма.
Рис. 1.27. Двухканальная запись, полученная при холтеровском мониторировании у больного с рецидивами учащенного сердцебиения и полуобморочных состояний.
Ясно видно начало желудочковой тахикардии. Частота ритма во время тахикардии — окало 170 уд/мин. После начала тахикардии у больного проявились клинические симптомы и развилось полуобморочное состояние.
Рис. 1.28. Запись, полученная у больного с рекуррентными полуобморочными состояниями вследствие лечения хинидином.
Обратите внимание на полиморфные желудочковые экстравозбуждения в начале верхнего фрагмента. Наблюдается приступ стабильной желудочковой тахикардии, инициируемой желудочковой экстрасистолой, которая прерывает зубец Т в комплексе с сильно увеличенным интервалом QT. Желудочковая тахикардия/трепетание прекращается спонтанно с восстановлением синусового ритма.
Рис. 1.29. Фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторинге у 7-летней девочки с повторяющимися обморочными приступами. А и Б — видны полиморфные преждевременные желудочковые комплексы, иногда образующие небольшие группы. В — желудочковая экстрасистола инициирует всплеск желудочковой тахикардии с характеристиками torsade de pointes. У данной больной диагностирован наследственный синдром увеличения интервала QT.
Рис. 1.30. Типичные фрагменты записи у больного, бесконтрольно принимавшего смесь жидких белков для снижения массы тела.
А — пароксизм желудочковой тахикардии с характерными признаками torsade de pointes. Б — наблюдается непрерывный эпизод желудочковой тахикардии, трепетания и фибрилляции.
В большинстве случаев серьезных желудочковых нарушений ритма проводится антиаритмическая терапия. К сожалению, антиаритмические препараты в начале лечения способны скорее усилить желудочковые нарушения ритма, нежели предотвратить их. Это особенно часто наблюдается при использовании хинидина. На начальной стадии лечения хинидином возможно существенное увеличение интервала QT еще до угнетения желудочковой аритмии, что обусловит повышение уязвимости и приведет к развитию стабильных желудочковых нарушений ритма (так называемый хинидиновый обморок); подобный пример показан на рис. 1.28.
Существуют и другие условия, предрасполагающие к развитию стабильных желудочковых нарушений ритма. Если возникновение таких условий не удается сразу распознать, то обмороки, отмеченные в анамнезе, можно связать с серьезными нарушениями ритма желудочков, которые выявляются при холтеровском мониторинге. Это наиболее четко было показано в случаях наследственного синдрома увеличения интервала QT, при котором обмороки и полуобморочные состояния связаны с наличием стабильных желудочковых нарушений ритма и даже с эпизодической фибрилляцией желудочков. Типичный пример такого случая показан на рис. 1.29.
Совсем недавно была отмечена другая ятрогенная причина стабильных желудочковых нарушений ритма у больных, у которых увеличение интервала QT развилось при диетарной терапии с использованием жидких белковых добавок. У таких больных наблюдалось возникновение серьезных и даже опасных для жизни нарушений ритма на фоне значительного увеличения интервала QT. В подобных случаях часто выявляется torsade de pointes, а также приступы трепетания и фибрилляции желудочков (рис. 1.30).
Еще одна область использования холтеровского мониторинга связана с профилактическими аспектами желудочковых нарушений ритма. За последние десять лет были предприняты многочисленные попытки определения группы больных с высоким риском серьезных нарушений ритма желудочков. К такой популяционной группе высокого риска относят больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно тех из них, у кого развилась блокада ножки пучка Гиса, а также больных после операции на открытом сердце. Было предложено проведение холтеровского ЭКГ-мониторинга у всех таких больных перед выпиской, а затем его повторение не реже одного раза в б мес. Такой подход позволяет выявить желудочковые нарушения ритма и предупредить возникновение внезапной смерти. |
| Категорія: Аритмії серця - механізми, діагностика, лікування | Додав: koljan
|
| Переглядів: 557 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
