Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Тахиаритмия
|
| 09.11.2014, 22:59 |
| Диагностические электрофизиологические исследования у пациентов с тахиаритмией осуществляются в двух основных целях:
1) определение предшествующих электрофизиологических механизмов подтвержденной аритмии для выбора адекватного лечения;
2) выяснение этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS.
Наджелудочковая тахикардия. Анализ поверхностных электрокардиограмм, полученных во время наджелудочковой тахикардии, позволяет установить лежащие в ее основе электрофизиологические механизмы. Такой информации часто бывает вполне достаточно для эмпирического выбора медикаментозной терапии у больных с редкими приступами тахикардии или минимальной симптоматикой. Определенные группы больных, однако, подвергаются более инвазивному диагностическому тестированию. В тех случаях, когда тахикардия приводит к потере трудоспособности или появлению симптомов, представляющих угрозу для жизни, таких как гипотензия, синкопе или отек легких, требуется быстрое установление природы тахикардии с последующим назначением эффективной медикаментозной терапии. Аналогично, больные с повторными эпизодами наджелудочковой тахикардии, рефрактерной к обычным антиаритмическим препаратам, нуждаются в проведении ЭФИ для определения более адекватных средств лечения, включая новые антиаритмики, антитахикардитические пейсмекеры и деструкцию дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения.
Другую группу, где целесообразно применение электрофизиологических методов, составляют больные с синдромом предвозбуждения желудочков. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия у таких больных может быть исследована с помощью инвазивных методов в случае выраженной симптоматики или рефрактерной аритмии. Несмотря на явные признаки желудочкового предвозбуждения на поверхностной ЭКГ, симптомы у этих больных могут быть обусловлены нарушениями ритма, не связанными с дополнительными путями АВ-проведения. В подобных случаях электрофизиологическое тестирование может быть единственным способом диагностики [41]. У 20% больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта наблюдается мерцание предсердий. Если рефрактерность дополнительного пути в антероградном направлении мала, проведение по нему предсердных импульсов может привести к частым желудочковым ответам. Помимо тяжелой симптоматики, это может вызвать развитие фибрилляции желудочков [42]. В такой ситуации ЭФИ необходимы для правильного выбора терапевтического или хирургического вмешательства [43].
Мнения относительно ведения бессимптомных больных с признаками желудочкового предвозбуждения на ЭКГ в состоянии покоя весьма противоречивы. Хотя для большинства таких больных прогноз является благоприятным, сообщалось о случаях мерцания предсердий с частыми желудочковыми ответами и о развитии фибрилляции желудочков [42]. Возникновение антероградной блокады в дополнительном пути проведения при нормализации комплекса QRS во время физической нагрузки или после назначения прокаинамида используется для идентификации групп низкого риска [44, 45]. Вопрос о необходимости проведения ЭФИ у лиц, не дающих положительной реакции на такие воздействия, остается невыясненным.
Тахикардия расширенного комплекса QRS. Дифференциация наджелудочкового ритма с аберрантным проведением и желудочкового ритма у больных с тахикардией расширенного комплекса QRS имеет большое значение для выбора лечения. Традиционные подходы ограничиваются анализом клинической картины и ЭКГ [46]. Во многих случаях, однако, подобный анализ не позволяет поставить правильный диагноз. Ценную информацию в такой ситуации может дать электрофизиологическое тестирование. Доводом в пользу его проведения служит то обстоятельство, что наджелудочковая и желудочковая тахикардия чаще всего бывает связана с циркуляцией и, следовательно, может воспроизводимо вызываться и прекращаться с помощью предсердной или желудочковой стимуляции [47, 48]. Данные, позволяющие дифференцировать наджелудочковую и желудочковую тахикардию, включают следующее: 1) наличие временной связи между деполяризацией предсердий, пучка Гиса и желудочков; 2) последовательность предсердной активации; 3) способ вызывания тахикардии; 4) реакцию аритмии на предсердные и желудочковые стимулы.
Внезапная сердечная смерть и желудочковая тахиаритмия. Подход к использованию ЭФИ в ведении больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти, остается противоречивым. Прогноз в таких случаях весьма неблагоприятен; по имеющимся данным, смертность достигает 24—30 % в первый год, 34—40 % — в течение 2 лет и 51—60 % — в течение 4 лет [49, 50]. Причиной смерти обычно является рецидив наблюдавшейся ранее аритмии. При этом первоначально регистрируемые нарушения ритма весьма вариабельны [51—56]. Брадиаритмия или асистолия, по данным разных авторов, выявляется у 0—31 % больных, желудочковая тахикардия — у 0—38 % и фибрилляция желудочков — у 56— 87 %. Большой разброс данных отчасти объясняется различиями в популяциях больных. Кроме того, первоначально зарегистрированный ритм не всегда идентичен ритму, наблюдавшемуся в начале развития аритмии. Сообщалось о случаях перерождения желудочковой тахикардии в фибрилляцию или асистолию [57, 58].
Эмпирическая антиаритмическая терапия не отразилась сколько-нибудь серьезно на приведенной статистике. Внезапная смерть имела место у 50 % больных, которым эмпирически назначался либо хинидин, либо прокаинамид [59]. Сообщалось, однако, об улучшении статистики выживания больных с подтвержденной тахиаритмией, которым назначались препараты, отобранные на основании их способности подавлять определенные формы желудочковой эктопической активности, регистрируемые как во время длительного амбулаторного мониторинга, так и при тестировании с физической нагрузкой [60]. Недостатком подобного подхода является слабая связь между указанной эктопической активно стью и желудочковой тахиаритмией, а также продолжительная госпитализация, необходимая для подбора адекватной фармакотерапии [61]. Сообщалось также о снижении смертности при эмпирическом лечении амиодароном [62]. В данном исследовании лишь у 7 % больных через 12 мес зарегистрирован повторный эпизод внезапной смерти. Эмпирический выбор медикаментозных средств ограничен ввиду недостатка критериев оценки их терапевтической эффективности. Стойкая желудочковая тахикардия встречается нечасто и является случайным событием. Определение эффективности выбранного препарата по характеру спонтанной аритмии может потребовать многих месяцев, а неудача чревата фатальными последствиями. О существенных ограничениях эмпирической антиаритмической терапии свидетельствуют недавно полученные данные, согласно которым любой отдельно назначаемый препарат эффективен лишь у трети больных и может усугубить аритмию в 16 % случаев [63, 64].
В последние несколько лет электрофизиологическое тестирование используется как дополнительное средство диагностики и лечения больных, переживших внезапную остановку сердца и имеющих рецидивы желудочковой тахиаритмии. Цель исследования — воспроизводимо вызвать желудочковую тахикардию, характерную для данного больного и определить терапевтическую эффективность того или иного медикаментозного средства по его неспособности спровоцировать такую же аритмию после соответствующего лечения. Такой подход базируется на двух предположениях: 1) электрофизиологическое исследование является диагностическим тестом с достаточной чувствительностью и специфичностью; 2) фармакологическое или хирургическое лечение, основывающееся на результатах ЭФИ, эффективнее стандартной эмпирической медикаментозной терапии. Оценка чувствительности и специфичности ЭФИ осложняется различиями в схемах стимуляции, используемых разными исследователями; они включают следующее: 1) интенсивность стимулов (амплитуда тока и диапазон импульсов); 2) частоту стимуляции; 3) количество экстрастимулов (от 1 до 4); 4) число стимулируемых точек (в правом и левом желудочках); 5) стимуляцию во время провоцирующей инфузии (изопротеренол); 6) определение положительной реакции на стимуляцию (стойкая желудочковая тахикардия, нестойкая желудочковая тахикардия или повторный желудочковый ответ). Кроме того, сравнивались группы больных с различными типами аритмии (желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция) и медикаментозными анамнезами.
В табл. 5.4—5.6 показаны диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность различных схем стимуляции. Чем агрессивнее метод стимуляции (т. е. одновременно в нескольких точках желудочков при инфузии изопротеренола, а также многократная экстрастимуляция), тем выше его чувствительность и ниже специфичность. Мы в своей повседневной практике используем схему, включающую залповую желудочковую стимуляцию и приложение от 1 до 3 экстрастимулов в нескольких точках правого желудочка при стимуляции с различными по длительности периодами. У больных с подтвержденной стойкой желудочковой тахикардией чувствительность и специфичность данного метода приближается к 85 %. Если предшествующим нарушением ритма является фибрилляция желудочков, чувствительность теста снижается на 10—25 %. В табл. 5.7 приведена частота рецидивов внезапной смерти или аритмии у больных, лечение которых проводилось на основании данных электрофармакологического тестирования. В ранних работах высказывалось предположение, что невозможность вызова тахикардии с помощью стимуляции является хорошим прогностическим признаком. В недавних исследованиях, однако, отмечается 35 % чатота рецидивов в течение 18 мес, т.е. практически такая же, как при стандартной терапии. У больных с вызываемой тахикардией, подавляющейся при медикаментозном или хирургическом лечении, частота рецидивов гораздо ниже (0—33 % за 14—22 мес), чем у больных с неустраняемой аритмией (9—91 %).
Таблица 5.4. Диагностическая значимость ЭФИ у больных с желудочковой тахиаритмией
Исследование (лит. источник) Чувствительность, Специфичность, % Прогностическая ценность
положительная отрицательная
Предшествующая аритмия: внезапная смерть (желудочковая тахикардия + желудочковая фибрилляция)
Ruskin [53] 81
Myerburg [52] 29
Josephson [54] 60
Ruskin [65] 75
Mason [73] 89
Morady [55] 76
Benditt [66] 88
Roy ,[74] 61
Предшествующая аритмия: желудочковая тахикардия
Ruskin [53] 100
Myerburg [52] 83
Josephson [54] 85
Vanderol [67] 84 99 96 97
Fisher [71] 85 95 94 87
Naccarelli [68] 51
Livelli [69] 65 98 97 75
Morady [61] 83
Benditt [66] 100
Mann [70] 83 88 85 87
Предшествующая аритмия: фибрилляция желудочков
Ruskin [53] 74
Myerburg [53] 0
Josephson [54] 43
Kehoe [73] 64
Morady [55] 77
Benditt [66] 86
Таблица 5.5. Диагностическая значимость ЭФИ с различным числом экстрастимулов у больных с желудочковой тахиаритмией
Исследование
(лит. источник) Аритмия Число
экстрастимулов Чувст
вительность,
% Специ
фичность Прогностическая
ценность, %
положительная отрицательная
Morady [55] Желудочковая тахикардия + фибрилляция 1 2
2 26
3 67
Benditt [66] Желудочковая тахикардия -(- фибрилляция 1 6
2 44
3 79
Fisher [71] Желудочковая тахикардия 1 15 100 100
22 42 98 98 49
3 82 86 94 65
Mann [70] Желудочковая тахикардия 1 17 99 90 60
2 45 96 89 69
3 68 90 84 78
4 83 88 85 87
Brugada [75] Нет аритмии 4 60
Использование ЭФИ в диагностике и лечении больных, переживших внезапную сердечную смерть, имеет свои ограничения и неясные стороны. Оптимальная схема стимуляции пока еще не разработана. Дискутируется вопрос о критериях оценки положительной реакции на стимуляцию. Следует ли считать нестойкую (менее 30 с) полиморфную желудочковую тахикардию анормальным ответом на используемую в настоящее время более агрессивную стимуляцию? Электрофармакологическое тестирование не позволяет предопределить клиническую реакцию на некоторые препараты, такие как амиодарон. Какова роль инвазивного исследования в ведений больных с нестабильной желудочковой тахикардией и политопной тахикардией? Несмотря на имеющиеся ограничения, ЭФИ по своей эффективности, по-видимому, превосходит стандартные методы эмпирической антиаритмической терапии. Оно позволяет идентифицировать больных с высоким риском рецидивов и обеспечивает более рациональный подход к медикаментозному лечению. Проведение ЭФИ целесообразно у больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении или имплантации антитахикардитических устройств. |
| Категорія: Аритмії серця - механізми, діагностика, лікування | Додав: koljan
|
| Переглядів: 701 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
