Матеріали для курсової

Головна » Матеріал » Медицина » Діагностика та лікування інфаркту міокарда

"Косметическая" аневризмэктомия как способ лечения поздней постинфарктной желудочковой тахикардии

	20.11.2014, 16:22
Больная Т., 74 лет, у которой 1,5 мес назад развился обширный трансмуральный переднезадний инфаркт миокарда с рецидивирующим течением и формированием аневризмы сердца, была направлена в клинику Вирджинского университета в связи с выявленной во время планового медосмотра мономорфной желудочковой тахикардией (рис. 12.3). В больнице по месту жительства тахикардия была купирована внутривенным введением новокаинамида. Рис. 12.3. Больная Т., 74 года. Мономорфная желудочковая тахикардия (копия ЭКГ при направлении) При поступлении в университетскую клинику у больной на ЭКГ (см. рис. 4.17) отмечались синусовый ритм и признаки трансмурального инфаркта миокарда в области передней и задней стенок левого желудочка с вовлечением верхушки и боковой стенки, а также сохранялся подъём ST в отведениях V3, V4? II, III, aVF, свидетельствующий о развитии аневризмы в области передневерхушечных отделов и задней стенки левого желудочка. Результаты эхокардиографического исследования подтвердили диагноз аневризмы левого желудочка (см. рис. 5.3). 312 Из переводного эпикриза стало известно, что месяц назад перед выпиской из стационара по месту жительства была проведена коронарография (рис. 12.4). Это исследование выявило однососудистое атеросклеротическое поражение (80%-й стеноз передней нисходящей ветви ЛКА). При вентрикулографии четко выявлялась мешковидная аневризма в области верхушки и задней стенки левого желудочка (см, рис. 4.18). Обширность поражения миокарда объяснялась тем, что передняя нисходящая ветвь (закупорка которой и стала причиной развития инфаркта)^казалась у данной больной крупным сосудом. Он огибал верхушку и снабжал кровью также заднюю стенку левого желудочка. Фракция изгнания левого жейудочка, по данным вентрикулографии, составляла 25 %. Неудивительно, что^течение инфаркта миокарда у больной осложнилось проявлениями сердечной недостаточности. За 2 недели до направления в университетскую клинику по поводу приступа желудочковой тахикардии больная была повторно госпитализирована по месту жительства в связи с развитием отёка лёгких. Рис. 12.4. Коронарограмма больной Т., 74 года. Выраженный стеноз среднего отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (правая косая проекция — 5°, с краниальным наклоном камеры на 45°) В клинике Вирджинского университета (г. Шарлотсвиль) больной было проведено электрофизиологическое исследование, во время которого легко вызывалась мономорфная желудочковая тахикардия (рис. 12.5 и 12.6). 313 Рис. 12.5. Запуск мономорфной желудочковой тахикардии при электрофизиологическом исследовании больной Т. Рис. 12.6. Спонтанное прекращение мономорфной желудочковой тахикардии при электрофизиологическом исследовании больной Т. 314 Больной Т. была проведена аневризмэктомия с наложением "заплатки" из синтетического материала ("Hemashield") в области верхушки, перегородки и задней стенки левого желудочка. Выбор размера лоскута позволяет как бы "кроить" левый желудочек, придавая ему гемодинамически оптимальную, на взгляд хирурга, форму (ранее левый желудочек просто "ушивали"). Больной был также наложен венозный шунт ниже места стеноза передней межжелудочковой ветви ЛКА. Во время проведения электрофизиологического исследования спустя 6 сут после операции вызвать желудочковую тахикардию не удалось даже с использованием "агрессивного" режима стимуляции (рис. 12.7). В послеоперационный период у больной был обнаружен небольшой дефект межжелудочковой перегородки в области проведения эндокардиальной резекции с последующим наложением "заплатки". Из послеоперационных осложнений следует отметить также левосторонний плеврит. ЭКГ больной, снятая через 1,5 мес посте операции, представлена на рис. 12.8. К сожалению, к концу второго месяца после операции во время похода за покупками больная вновь почувствовала приступ "сердцебиения". Сознание больная при этом не теряла. При обращении в приёмное отделение у больной отмечалась мономорфная желудочковая тахикардия с частотой 150 уд. в 1 мин (рис. 12.9). Морфология этой желудочковой тахикардии отличалась от той, которая была до операции. Назначение лидокаина и новокаинамида оказалось неэффективным. Введение новокаинамида вызвало гипотензию и больной была проведена электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж. Это купировало желудочковую тахикардию. В последующем больной был назначен кордарон per os. У больной удерживался синусовый ритм (рис. 12.10). Спустя неделю после поступления (2 мес после операции) пациентка была выписана домой на фоне приёма 400 мг кордарона. Вероятно, в будущем больной будет имплантирован дефибриллятор... Этот случай подчёркивает сложность выбора эффективного лечения у пациентов с поздней желудочковой тахикардией. 315 Рис. 12.7. При электрофизиологическом исследовании больной Т. через 6 сут после операции желудочковую тахикардию вызвать не удалось даже с использованием "агрессивного" режима стимуляции Рис. 12.8. Электрокардиограмма больной Т. через 1,5 мес после операции 316 317 Рис. 12.9. Электрокардиограмма больной Т. во время повторного приступа желудочковой тахикардии Рис. 12.10. Электрокардиограмма больной Т. на фоне лечения амиодароном через 2 ме: г.осле операции
Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда \| Додав: koljan
Переглядів: 799 \| Завантажень: 0

Всього коментарів: 0

Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]

Онлайн замовлення

Інші проекти

ДЛЯ ЕКЗАМЕНУ!

Шпаргалки для мобільного

Діяльність здійснюється на основі свідоцтва про держреєстрацію ФОП