Статистика
Онлайн всього: 1 Гостей: 1 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Подострый тромбоз стента и как с ним бороться
|
| 20.11.2014, 16:11 |
| "Инородное тело" в коронарной артерии — тромбогенный фактор. Острый
(сразу после стентирования), подострый тромбоз (на протяжении последующих
2 недель) — серьёзное осложнение стентирования (К. Н. Мак et al., 1996). Поэтому
не случайна идея о покрытии стентов гепарином, а также использование дезагре-
гантов (аспирина, тиклопидина), а также блокаторов IIb/IIIa-рецепторов
тромбоцитов, что мы последовательно и рассмотрим. Даже при "обычной" ангиопластике
(не при инфаркте миокарда, когда присутствует разорвавшаяся бляшка) подострая
окклюзия (тромбоз) встречалась у 3,5 % больных в "группе стентирования" по
сравнению с 2,7 % при "чистой" ангиопластике. Такая тенденция была отмечена
в исследовании BENESTENT (P. W. Serruys et al. for The Benestent Study Group,
1994), что и послужило основанием для оценки покрытых гепарином стентов в
исследовании BENESTENT-2 (P. W. Serruys et al. for The Benestent Study Group,
1998). В этом исследовании, на котором мы не будем подробно останавливаться,
было показано, что у части больных ИБС (с атеросклеротическим поражением
протяженностью не более 18 мм в коронарной артерии диаметром > 3 мм) стенти-
рование как при стабильной, так и нестабильной стенокардии хотя и стоит
дороже, но более эффективно, чем "чистая" ангиопластика, судя по снижению спустя
полгода и год суммарного показателя, включавшего смертность, частоту развития
реинфарктов и случаев повторного проведения реваскуляризации миокарда в
бассейне "леченной" артерии.
Благоприятное действие комбинации аспирина с тиклопидином в профилактике
тромбоза при стентировании у больных инфарктом миокарда было отмечено
немецкими кардиологами (A. Schomig et al., 1997). Назначение дважды в сутки в
течение 4 недель тиклопидина 200 мг по сравнению с непрямым антикоагулянтом
фенирокумоном на фоне приёма больными в обеих группах аспирина (100 мг
2 раза в сутки) приводило к достоверному снижению частоты реокклюзии как при
наблюдении на протяжении месяца, так и полугода. Частота развития
кровотечений также была достоверно меньше среди пациентов, принимавших тиклопидин.
К сожалению, частота развития рестеноза в течение полугода в обеих группах не
различалась и составляла 27 %.
242
Данные в пользу сочетания аспирина (325 мг в сутки) с тиклопидином (250 мг
в сутки) подтвердили в многоцентровом исследовании М. В. Leon с соавт. (1998).
Так как острый или подострый тромбоз внутри стента развивается обычно не
позднее 2 недель (в среднем через 0,7 сут, по данным этих авторов), то возникает
мысль о сокращении срока приёма тиклопидина до 2 недель. Это может снизить
риск развития нейтро- и тромбоцитопении. Эффективность "укороченного" курса
тиклопидина требует дальнейшей экспериментальной проверки.
Здесь уместно напомнить о раздражающем действии аспирина и тиклопидина
на слизистую желудочно-кишечного тракта, равно как и о "гастралгической"
маске стенокардии. Кроме того, больным, принимающим тиклопидин, необходимо
еженедельно делать анализ крови из-за опасности развития тромбоците- и
лейкопении, агранулоцитоза. С появлением нового препарата клопидогрела,
эффективность применения которого после стентирования сейчас активно изучают инва-
зивные кардиологи во многих странах, возникла надежда снизить раннюю реок-
клюзию, избежав свойственного тиклопидину побочного действия.
Предварительные результаты первого рандомизированного исследования с
использованием клопидогрела при агентировании — CLASSICS (Oopidogrel Aspirin Stent
International Cooperative Study) — доложил на 48-м съезде Американского
кардиологического общества в Новом Орлеане д-р Мишель Бертран (М. Е. Bertrand, 1999). В
исследование включили 1020 больных. Их рандомизировали в три группы. Всем
больным ежедневно назначали 325 мг аспирина. Первая группа (п = 345) дополнительно
получала в первые сутки 300 мг клопидогрела, а затем 75 мг клопидогрела в течение
4 недель. Вторая группа (п = 335), начиная с первых суток, дополнительно получала
75 мг клопидогрела на протяжении 4 недель. Третья группа (п = 340), начиная с первых
суток, дополнительно получала 250 мг тиклопидина в течение 4 недель.
Целью исследования было сравнить частоту развития в группах побочного
действия изучаемых лекарственных препаратов. При этом учитывали частоту развития
кровотечений, случаи появления нейтропении, тромбоцитопении или необходимость
отменить препарат из-за развития выраженного побочного действия. Кроме того,
оценивали по группам особенности течения ИБС, исходя из динамики показателя
сердечно-сосудистой смертности, частоты развития инфаркта миокарда, а также случаев
проведения реваскуляризации миокарда в бассейне стентированного сосуда.
243
Оказалось, что в двух группах больных, получавших комбинацию
клопидогрела с аспирином (п = 680), частота развития побочного действия изучаемого
сочетания препаратов была почти в 2 раза ниже, чем у пациентов, получавших
комбинацию тиклопидина с аспирином. Исследователи отметили, что больные хорошо
переносили начальную дозу клопидогрела (300 мг). Приём такой дозы препарата
не приводил к повышению частоты кровотечений. Частота развития
кардиологических осложнений во всех трёх группах была сходной: суммарный клинический
показатель составил около 1 %.
Таким образом, целесообразность сочетания клопидогрела с аспирином для
профилактики тромбообразования внутри стента после проведения ангиопластики
находит поддержку в клинических исследованиях. Ещё важнее оценить
эффективность профилактического назначения (за 3—4 сут до проведения плановой ангио-
пластики/стентирования, чтобы препарат успел оказать терапевтическое действие)
комбинации аспирина с клопидогрел ом (тиклопидином). Это может оказаться
столь же полезным, как и применение гораздо более дорогих и чреватых
повышенным риском кровотечения блокаторов ПЬ/1 Па-рецепторов тромбоцитов. Такая
лечебная тактика (предварительное назначение комбинации аспирина с
клопидогрел ом/тиклопидином) применима как при стабильной, так и нестабильной
стенокардии. Разумеется, при лечении больного инфарктом миокарда с помощью
первичной ангиопластики данный подход к профилактике острого тромбоза
внутри стента непригоден. За исключением тех, конечно, случаев, когда у пациента с
нестабильной стенокардией, которого лечат "неинвазивно", развивается внутри-
больничный инфаркт миокарда. |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 915 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
