Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Фасад и оборотная сторона стентирования
|
| 20.11.2014, 16:07 |
| Зачем применять стенты при первичной ангиопластике? Цели таковы:
1) снизить частоту ранней реокклюзии коронарного сосуда, закупорка которого
привела к развитию инфаркта миокарда и на котором была проведена
первичная ангиопластика (частота ранней реокклюзии составляет от 7 до 15 %);
2) уменьшить частоту рестеноза, которая достигает в течение первого полугода
после проведения первичной ангиопластики 20—45 % (С. L. Grines et al, 1993;
F. Zijlstra et al., 1993; M. J. DeBoyer et al., 1994; H. Suryapranata et al., 1998).
При ретроспективном анализе (S. Katz et al., 1996) в нерандомизированном
(N. A. Mahdi et al., 1998), а также в нескольких небольших рандомизированных
исследованиях (J. P. Zidar et al., 1996; J. С. Hoorntje et al., 1996; D. Antoniucci et
al., 1997; A. Rodriguez et al., 1997) были получены результаты в пользу
использования агентов при инфаркте миокарда. Эти данные подтверждены в сравнительно
большом рандомизированном исследовании, проведенном в Нидерландах
(Н. Suryapranata et al., 1998). Последнее было выполнено на тщательно
отобранных больных, из которых 142 вошли в "группу стентирования", 115 — в группу
"чистой" ангиопластики. В это исследование не включали пациентов в состоянии
кардиогенного шока; с извитой, диффузно поражённой либо узкой (диаметр
< 3 мм) венечной артерией; с отсутствием кровотока в венечной артерии после
восстановления её проходимости либо при наличии в ней выраженных тромботи-
ческих отложений; с многососудистым поражением либо поражением ствола ЛКА
По данным полугодичного наблюдения, смертность была одинаково низкой в
обеих группах (в целом по двум группам — 2 %), а количество повторных
(нефатальных) инфарктов было достоверно ниже в "группе стентирования": 1 против 8.
то есть 1 % против 7 % (р = 0,036). В этом исследовании блокаторы НЬ/Нla-
рецепторов тромбоцитов не использовались. Необходимость реваскуляризации мио-
236
карда в связи с повторной закупоркой "рабочего" сосуда возникала значительно
чаще при "чистой" ангиопластике по сравнению с "группой стентирования":
соответственно у 19 больных (17 %) против 4 (4 %); р = 0,0016. На протяжении
полугодичного наблюдения у большего числа больных в "группе стентирования"
отмечалось гладкое течение заболевания: 95 % против 80 %; р = 0,012. К
сожалению, эти обнадёживающие результаты не удалось полностью повторить в недавно
закончившемся более крупном рандомизированном исследовании Stent-PAMI.
Итоги исследования Stent-PAMI ("группа стентирования" — 452 пациента,
"чистая" первичная ангиопластика — 448 больных) оказались скромнее (L. Cindy
Grines, 1998). Использование покрытых гепарином стентов в дополнение к
первичной ангиопластике не привело (при наблюдении в течение месяца) к
улучшению основных клинических показателей. Более того, полное восстановление
коронарного кровотока (3-й степени по критериям исследований TIMI) в сосуде,
закупорка которого привела к развитию инфаркта миокарда, было достигнуто чаще
при "чистой" ангиопластике (92,3 %), чем в группе, где использовались стенты
(88,6 %). Правда, в "группе стентирования" реже проводилась повторная
реваскуляризация в связи с развитием ишемии в бассейне артерии, на которой была
проведена ангиопластика, — 0,9 % против 3,5 % (р = 0,006). [Кстати, эти данные в
основном совпали с результатами французского многоцентрового
рандомизированного исследования STENTIM-2 (L. Maillard et al., 1998). В исследовании
STENTIM-2 показатели смертности, частоты реинфарктов, проведения повторной
ангиопластики и шунтирования были одинаковыми (при наблюдении в течение
месяца) как при "чистой" ангиопластике, так и в группе, в которой впоследствии
проводилось стентирование.] Разумеется, наиболее интересными должны были
стать результаты полугодичного наблюдения в исследовании Stent-PAMI.
Главный вопрос: повлияет ли постановка стента на снижение частоты рестеноза и тем
самым на частоту развития повторных инфарктов и показатель смертности?
Через 6 мес группы вновь-таки статистически достоверно не различались по
частоте развития нефатальных инфарктов и показателю смертности (С. L. GrineS et al. for
the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group, 1999). He было
различий между группами и в частоте развития тяжёлых ("инвалидизирующих")
инсультов. Как и при сравнении через месяц, лишь по одному параметру наблюдалось
237
существенное отличие в пользу "группы стентирования" — по частоте проведения
повторной, обусловленной ишемией, реваскуляризации в бассейне артерии, на которой
была проведена ангиопластика (7,5 % против 17 %). Это, по мнению авторов,
объясняется уменьшением частоты рестенозов в "группе стентирования". Анализ данных
французского исследования STENTIM-2 за полгода (L. Maillard et al., 1998) также
свидетельствовал в пользу уменьшения частоты рестеноза при стентировании
больных инфарктом миокарда. Частота рестеноза была достоверно ниже в "группе
стентирования" по сравнению с "чистой" ангиопластикой (25,3 % против 39,6 %).
Таким образом, использование стентов при первичной ангиопластике не
снижало основные клинические показатели — смертность и частоту реинфарктов. Эти
результаты выглядели довольно скромно на фоне волны "стентомании",
захлестнувшей некоторые клиники США, где практиковали "тотальное" стентирование
при инфаркте миокарда (L. Y. Ong et al., 1996).
В то же время исследования с использованием "чистого" стентирования быстро
устарели. Стало очевидным, что стентирование сопряжено с весьма серьёзными
осложнениями, такими, как тромбоз в стенте, отсечение ветвей стентированной коронарной
артерии, рестеноз в стенте. В связи с этим инвазивные кардиологи начали искать
возможности преодоления присущих стентам недостатков. В частности, началось
активное изучение роли блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов у больных, которым
было проведено стентирование. Но сначала рассмотрим клинический пример. |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 661 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
