Статистика
Онлайн всього: 7 Гостей: 7 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
РОЛЬ БЛОКАТОРОВ llb/llla-РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКЕ
|
| 20.11.2014, 16:07 |
| В исследовании RAPPORT (ReoPro in Acute Myocardial Infarction and Primary
PTCA Organization and Randomized Trial, S. J. Brener et al. on behalf of the RAPPORT
Investigators, 1998) изучалась эффективность абциксимаба (реопро) при первичной
ангиопластике у больных инфарктом миокарда. В "группу абциксимаба"
рандомизировали 241 больного, в "группу плацебо" — 242 пациентов, поступивших в
течение 12 ч с момента развития инфаркта, которым планировалось проведение
первичной ангиопластики. Через полгода наблюдения исследователи не
обнаружили различий между двумя группами в суммарном показателе смертности,
частоты развития повторных инфарктов и случаев проведения реваскуляризации
миокарда (как в ургентном, так и в плановом порядке). Этот показатель составил
28,1 % в "группе плацебо" и 28,2 % в "группе абциксимаба" (р = 0,97).
Если не учитывать случаи плановой реваскуляризации, то этот суммарный
показатель (смертность, частота реинфарктов, частота случаев проведения
реваскуляризации в неотложном порядке) был достоверно ниже в "группе абциксимаба" как
через месяц (5,8 % против 11,2 %; р = 0,03), так и через 6 мес наблюдения
(17,8 % против 11,6 %;/? = 0,05). Такой анализ данных, судя по суммарному показа-
233
телю, предложенному post factum, а не запланированному до начала исследования,
даёт сторонникам широкого назначения абциксимаба "цифры в руки", а
противникам — основания говорить о недостаточной убедительности основных результатов
исследования, особенно учитывая отсутствие различий между группами по
показателю смертности, а также частоте развития повторных инфарктов.
В этом исследовании больным, получавшим абциксимаб, не снижали, как это
делалось в последующих исследованиях, в частности EPISTENT (The EPISTENT
Investigators, 1998), дозу гепарина, что привело к частым случаям серьёзных
кровотечений (обычно из места пункции бедренной артерии) в "группе абциксимаба^
(16,6 % против 9,5 % в "группе плацебо", р = 0,02). Единственный чёткий вывод
из этого исследования: использование абциксимаба при (первичной)
ангиопластике требует снижения стандартной дозы гепарина — не нов. Так, в завершённом
несколько ранее исследовании EPILOG (The EPILOG Investigators, 1997) было
показано, что оптимальная доза гепарина при ангиопластике на фоне
абциксимаба составляет 70 ЕД/кг (максимально 7000 ЕД/кг) с последующим введением
гепарина по необходимости с целью достичь и/или поддержать активированное время
свёртывания крови на уровне не ниже 200 с.
Таким образом, вопрос о ценности назначения реопро при первичной
ангиопластике требует дальнейшего изучения. Необходимо уточнить, каким больным
инфарктом миокарда (например, с сопутствующим диабетом?) наиболее показано
введение этого дорогостоящего препарата, а также когда (насколько рано?) его
следует назначать (как только подтверждён диагноз инфаркта миокарда и
планируется первичная ангиопластика?) и как долго.
В пользу раннего назначения реопро свидетельствуют данные
экспериментальных и клинических исследований о роли абциксимаба per se как довольно
эффективного тромболитика. Так, введение этого препарата больным инфарктом
миокарда позволяет восстановить проходимость венечной артерии, закупорка
которой привела к развитию инфаркта миокарда, в 37 % случаев на уровне кровотока
2-й или 3-й степени (по классификации исследований TIMI) уже через 60 мин
(М. Е. Ohman et al., 1998), а не через 90 мин, как оценивалось в большинстве ангио-
графических исследований эффективности тромболитиков. Неудивительно, что
изучение эффективности комбинации абциксимаба со "старыми" тромболитика-
ми (альтеплазой, ретеплазой) стала целью таких многоцентровых исследований,
как TIMI-14, GUSTO-4. Таким образом, раннее назначение абциксимаба
больным инфарктом миокарда может впоследствии снять необходимость в проведении
234
первичной ангиопластики, если при коронарографии обнаружится, что
коронарный кровоток уже восстановлен. Мы вернёмся к этому вопросу в следующей главе.
О необходимости дальнейших исследований с целью осмысления роли новых
блокаторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов при ангиопластике (в том числе при
инфаркте миокарда) свидетельствуют результаты ангиографического подысследова-
ния (6-месячное наблюдение), проведенного в рамках многоцентрового
исследования RESTORE (the Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis,
С. M. Gibson et al., 1998). Напомним, что в этом исследовании пациентам с
нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда во время ангиопластики либо атер-
эктомии назначали тирофибан — один из новых блокаторов ПЬ/Ша-рецепторов
тромбоцитов. Начальная доза препарата составила 10 мкг/кг внутривенно в течение
3 мин, поддерживающая — 0,15 мкг/кг в 1 мин на протяжении 36 ч.
В исследование RESTORE (The Restore Investigators, 1997) был включён 2141
больной (1071 пациент получал тирофибан, 1070 — плацебо). Причём 619
пациентов составили специальную "ангиографическую подгруппу". Правда,
коронарографию в динамике удалось провести только 417 больным (212 из "группы тиро-
фибана" и 205 из "группы плацебо"). У трети пациентов из "ангиографического
подысследования" была проведена ангиопластика на фоне инфаркта миокарда
(в большинстве случаев — вторичная).
При сравнении коронарограмм в динамике оказалось, что тирофибан не влияет
на частоту развития рестеноза (по всем использованным в исследовании
количественным параметрам). Кроме того, не отмечено разницы и при анализе
клинических показателей по исследованию в целом. Так, в группе больных,
получавших плацебо, сравниваемый суммарный клинический показатель составил
27,1 %, в "группе тирофибана" — 24,1 % (р = 0,11). [Суммарный клинический
показатель (СКП) состоял из смертности, частоты развития инфаркта миокарда,
частоты проведения аортокоронарного шунтирования после неудавшейся
ангиопластики либо в связи с возобновлением стенокардии (ишемии миокарда), а
также частоты проведения повторной ангиопластики в прежнем месте из-за
закупорки сосуда либо угрозы таковой.]
Таким образом, клиническое преимущество тирофибана, которое
отмечалось на 2-е сутки и через неделю после начала введения препарата (СКП
составил соответственно 8,7 % против 5,4 %\р — 0,005 и р = 0,022), не наблюдалось
уже через месяц (СКП составил соответственно 12,2 % против 10,3 %; р = 0,16)
и через полгода.
235
Ясность в вопрос об оптимальной тактике назначения блокаторов ПЬ/Ша-
рецепторов тромбоцитов при первичной ангиопластике должны внести будущие
исследования как с применением достаточно известных уже препаратов с
"благозвучными" названиями (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), так и новых
"супераспиринов". |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 668 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
