Статистика
Онлайн всього: 6 Гостей: 6 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
ПРОВЕРКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
|
| 20.11.2014, 16:06 |
| Научные споры о том, какой путь достижения скорейшей реперфузии при
инфаркте миокарда предпочтительней, переросли в битву двух мощнейших и
влиятельнейших индустрии: фармацевтической, отстаивающей тромболизис, и
аппаратной, "проталкивающей" катетеры для ангиопластики и/или стенты. Не
остались в стороне и кардиологи с "инвестированным" (как иногда шутят в США)
интересом в том или ином подходе. Это создало почву для субъективизма при
оценке эффективности обоих вмешательств. Результаты применения первичной
ангиопластики в условиях практического здравоохранения оказались хуже, чем в
рандомизированных исследованиях. Появилось даже выражение: "парадокс
первичной ангиопластики", хотя ничего удивительного в этом не было.
Прежде всего должно было пройти время, чтобы "массы" инвазивных
кардиологов не просто освоили первичную ангиопластику (по-настоящему вошедшую в
клиническую практику лишь в начале 90-х годов), но и набрались опыта по её
применению (переход количества в качество). Так, статистика в практическом
здравоохранении, собранная к 1996 г., оказалась хуже (N. R. Every et al., 1996), чем
опубликованная в 1998 г. (A. J. Tiefenbrann и соавт.).
N. R. Every и соавт. (1996) сравнили эффективность первичной ангиопластики
(п = 1050) и тромболизиса (п = 2095), используя статистику по городу Сиэтлу
(США) за 1988—1994 гг. Показатель летальности по статистике Сиэтла оказался
сходным в обеих группах: 5,6 % на фоне тромболизиса и 5,5 % при первичной
ангиопластике. Нельзя не отметить, что показатель летальности оказался в 2—2,5
раза выше в группе первичной ангиопластики по сравнению с данными,
полученными в рандомизированных исследованиях (С. L. Grines et al., 1993; F. Zijlstra et
al., 1993). В то же время в "группе тромболизиса" статистика (в плане снижения
смертности) превзошла таковую лучших рандомизированных исследований,
например GUSTO (The GUSTO Investigators, 1993).
Анализ базы данных (созданной и поддерживаемой в США фирмой Genentech —
производителем альтеплазы, что объясняет, почему в базу данных включали
только тех больных, которым назначали этот тромболитик) об исходах лечения
инфаркта миокарда у 39 644 больных с июня 1994 г. по ноябрь 1995 г. представили
227
A. J. Tiefenbrunn и соавт. (1998). Тромболизис был проведен у 24 703, а первичная
ангиопластика — у 4939 пациентов. Клинические характеристики пациентов
обеих групп были сопоставимы при условии исключения больных, у которых были
противопоказания к тромболизису (а именно таким больным наиболее показана
первичная ангиопластика), и пациентов, поступивших в состоянии кардиогенного
шока. [Пациентов в состоянии кардиогенного шока было более чем в 3 раза
больше в группе ангиопластики (4,2 % против 1,3 %, р = 0,0001).] Кроме того,
учитывали результаты лишь у пациентов, проживших (либо пробывших в
больнице до перевода в другое лечебное учреждение) не менее 48 ч. Тем самым больные,
поступившие в состоянии кардиогенного шока и умершие после тромболизиса,
выпадали из этой базы данных, что могло несколько улучшить статистику по
"группе тромболизиса".
Обе группы достоверно не различались по частоте развития повторных
нефатальных инфарктов и смертности на период госпитализации. Показатель
летальности составил 5,4 % в "группе тромболизиса" и 5,2 % в "группе ангиопластики".
Частота нефатальных реинфарктов достигла соответственно 2,9 и 2,5 %. Среди
больных, поступивших в состоянии кардиогенного шока, смертность была
существенно выше в "группе тромболизиса" (52,3 % против 32,4 %,/> < 0,0001), чем среди
пациентов, которым была проведена ангиопластика. Частота кровоизлияний в
мозг была в 10 раз выше в "группе тромболизиса" (1 % против 0,1 %, р < 0,001).
Общая частота ишемических и геморрагических инсультов была достоверно выше
в "группе тромболизиса" (1,6 % против 0,7 %, р < 0,001).
Как мы уже отмечали, смертность в "группе ангиопластики" в этих
"наблюдениях из практики" была почти в 2 раза выше, чем в рандомизированных
исследованиях. Это произошло, вероятно, по нескольким причинам. Во-первых, в
крупных центрах врачи и медперсонал лучше подготовлены к проведению первичной
ангиопластики, чем их коллеги "на местах". Во-вторых, промежуток времени
между поступлением больного и проведением ангиопластики (раздуванием
баллончика) в рандомизированных исследованиях был значительно короче. Результаты по
"группам тромболизиса" в этих наблюдениях из практики оказались даже лучше,
чем в рандомизированных исследованиях, что наталкивает на мысль о некоторой
предвзятости при включении больных в базу данных.
228
В то же время нельзя закрывать глаза и на то, что критерии отбора больных в
рандомизированные исследования по оценке эффективности ангиопластики и/или
стентирования были весьма строгими. Например, пациенты с тяжёлой
сопутствующей патологией (в том числе с повторным инфарктом), больные в состоянии
кардиогенного шока и/или пациенты, поступившие сравнительно поздно после развития
инфаркта, обычно оставались вне рамок рандомизированных исследований.
Роль отбора больных для рандомизированных исследований осветили в своей
работе Н. L. Dauerman и соавт. (1998). Они сравнивали смертность среди больных,
которые прошли (п = 76) и не прошли (п = 79) "отбор" для исследования Stent-PAMI,
прежде всего из-за развития кардиогенного шока, позднего поступления (спустя 12 ч с
момента развития инфаркта миокарда), предварительного проведения тромболизиса.
Больные, которые не вошли в исследование, не только были "тяжелее", но и получили
"менее интенсивное" лечение, если судить по числу поставленных стентов и частоте
использования "Реопро" — внутривенного блокатора IIb/IIIa-рецепторов. По их
данным, смертность среди больных, которые не "прошли" отбор в исследование Stent-
PAMI и которым была проведена ангиопластика, в 5 раз превышала смертность среди
больных, отобранных в это исследование (20,8 и 3,9 % соответственно, р = 0,003).
По наблюдениям из практики немецких кардиологов больные инфарктом
миокарда, которым проводили первичную ангиопластику, получали более
активную "сопутствующую" терапию: им чаще назначали Р-блокаторы и ингибиторы
АПФ [R. Zahn et al. for the Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction
(MITRA) Study Group, 1999].
Как отметили N. F. Every и W. D. Weaver (1998), к недостаткам сообщений по
итогам "наблюдений из практики" следует отнести неизбежную предвзятость в
формировании групп (скажем, когда в практическом здравоохранении на
ангиопластику направляют более тяжелых больных). "Слабое же место"
рандомизированных исследований состоит в том, что результаты, получаемые крупными
специалистами в ведущих центрах, не всегда удаётся повторить в практическом
здравоохранении. И это в большей степени касается инвазивных методик по сравнению
с медикаментозными методами лечения. Таким образом, проверка в условиях
"практического здравоохранения" показала, что для успешного внедрения первичной
ангиопластики при лечении инфаркта миокарда надо чётко представлять, каким
именно больным, где и когда следует её проводить. |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 600 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
