Статистика
Онлайн всього: 2 Гостей: 2 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Клинический пример
|
| 20.11.2014, 16:05 |
| Данный пример хорошо иллюстрирует эффективность проведения первичной
ангиопластики у больной с клиникой обширного инфаркта миокарда,
осложнённого блокадой ЛПНГ, развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции
желудочков, а также кардиогенного (аритмогенного) шока.
У больной Л., 55 лет, после проведенной под наркозом плановой операции по
поводу хронического воспаления пазух носа развилась сильная загрудинная боль.
[Из факторов риска ИБС у этой пациентки отмечалась лишь артериальная гипер-
тензия (фоновая ЭКГ приведена на рис. 4.6).] После дачи нитроглицерина боль не
только не уменьшилась, но и распространилась на левую руку. На ЭКГ (рис. 4.7)
отмечались тахикардия (100 уд. в 1 мин) и выраженный (5—10 мм) подъём
сегмента ST на ЭКГ в отведениях I, II, aVL. Состояние больной продолжало ухудшаться,
систолическое давление снизилось до 70 мм рт. ст. Нарастала тахикардия,
возникла блокада ЛНПГ (рис. 4.8).
218
С клиникой обширного инфаркта миокарда больную поместили в
лабораторию коронарографии с целью проведения первичной ангиопластики. По пути
в лабораторию у больной развилась фибрилляция желудочков, в связи с чем были
начаты реанимационные мероприятия, проведена дефибрилляция, и больная была
заинтубирована. В лаборатории коронарографии у больной неоднократно
повторялись эпизоды желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (рис. 10.2),
требовавшие проведения дефибрилляции и реанимационных мероприятий.
Больной была начата внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВБК).
При коронарографии у больной обнаружилась закупорка левой передней
межжелудочковой ветви ЛКА в проксимальном отделе. После первичной
ангиопластики (рис. 10.3) в закупоренном сосуде кровоток восстановился. С целью
профилактики острой реокклюзии больной был введен внутривенно блокатор
IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов абциксимаб (реопро).
Рис. 10.2. На ЭКГ больной Л., снятой в лаборатории коронарографии, видна полиморфная желудочковая тахикардия
Рис. 10.3. Раннее проведение первичной ангиопластики в проксимальном отделе передней межжелудочковой
артерии позволило восстановить кровоток в зоне риска и предотвратить развитие обширного (трансмурального)
переднего инфаркта миокарда у больной Л. [снимки сделаны в правой передней косой проекции (40°) с каудальныу
отклонением на 30°J. Видна верхушка баллончика для внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВБК'
219
На фоне проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации,
капельном введении добутамина и дофамина больная затем была переведена в блок
реанимации. На ЭКГ сохранялся синусовый ритм, улучшилась внутрижелудочко-
вая проводимость (рис. 4.9). В блоке кардиореанимации был отключен добутамин,
оставлена малая "почечная" (обычно достаточная для поддержки почечного
кровотока) дозировка дофамина. Попытки уменьшить частоту проведения ВБК до 1:2
приводили к падению артериального давления. ВБК необходимо было проводить
в течение 3-х последующих суток. На ЭКГ (рис. 10.4), снятой на 6-е сутки от начала
развития коронарной катастрофы, отмечались брадикардия (без назначения
Р-блокаторов) и признаки крупноочагового инфаркта миокарда в области
перегородки, передней стенки, верхушки, боковой стенки с вовлечением задней стенки
левого желудочка.
Рис. 10.4. На ЭКГ б-ной Л. отмечается синусовая брадиаритмия (ЧСС 40—70 уд. в 1 мин), снижение амплитуды
зубца R в отведениях V2 — V6, aVF (по сравнению с фоновой ЭКГ), формирование отрицательного зубца Т во всех
отведениях, кроме V, и aVR
При проведении (на 8-е сутки от начала развития инфаркта миокарда) дипирида-
моловой пробы у больной не выявлялись клинико-электрокардиографические
признаки ишемии миокарда. При перфузионной томографической сцинтиграфии с
99тТс-сестамиби отмечалось существенное снижение накопления изотопа в области
верхушки левого желудочка (рис. 10.4), а фракция изгнания левого желудочка,
определённая при сцинтиграфии по методу W. Н. Smith и соавт. (1997), составила 40 %.
[Снижение насосной функции сердца объяснялось, по-видимому, не столько обшир-
220
ностью зоны некроза, сколько феноменом "оглушённого миокарда" после ишемии :
последующей реперфузией. Такое предположение подтвердили результаты эхо
кардиографического исследования через 2 мес после инфаркта миокарда. Эхокардиогра-
фия показала значительное улучшение (по сравнению с острым периодом инфаркта
миокарда) сократительной функции левого желудочка.] В дальнейшем больной был
назначен ингибитор АПФ беназеприл. С рекомендациями принимать этот препарат и
аспирин пациентка была впоследствии выписана из стационара на амбулаторное
лечение, которое прошло гладко. Ровно через год после операции на пазухах носа с
почти роковым исходом больная вновь обратилась к отоларингологу в связи с
неэффективностью хирургического лечения (кардиологических жалоб у неё не было).
Пациентке предложили повторную операцию. Больная отказалась.
Этот клинический пример хорошо иллюстрирует эффективность
проведения первичной ангиопластики у больной с клиникой обширного инфаркта
миокарда, осложнённого блокадой ЛНПГ, развитием желудочковой тахикардии
и фибрилляции желудочков, а также кардиогенного (аритмогенного) шока.
Рис. 10.5. Суммарная количественная оценка результатов томографической сцинтиграфии миокарда с "Тс-се:
на уровне верхушки (длинная ось) в процентах накопления изотопа по отношению к максимальному
выполненная по методике W. Н. Smith и соавт., 1997
221 |
| Категорія: Діагностика та лікування інфаркту міокарда | Додав: koljan
|
| Переглядів: 683 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
