Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Стенокардия напряжения
|
| 09.11.2014, 15:25 |
| Наиболее распространенной классификацией стенокардии напряжения является так называемая Канадская классификация, предложенная Канадским обществом кардиологов. Классификация подразумевает разделение пациентов со стенокардией напряжения на функциональные классы с учетом клинических проявлений стенокардии и максимальной физической нагрузки, которую пациент может выполнить без возникновения приступа стенокардии. Минусы данной классификации – отсутствие учета признаков ишемии на высоте нагрузки, отсутствие учета степени снижения сократительной способности левого желудочка, отсутствие учета возможной вариабельности. Это необходимо учитывать при формировании диагноза у пациентов с вариабельным порогом ишемии миокарда, у пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда, а также у пациентов со сниженной функцией левого желудочка.
Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19.
Примечания
1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии.
2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения.
3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».
4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения.
5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом).
6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом:
Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице.
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания.
Характеристика типичного приступа стенокардии:
1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку;
2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке;
3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов.
Критерии диагноза:
типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков;
атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов;
некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие.
• Диагностика
Осмотр пациента:
бледность;
цианоз;
признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы;
краевое помутнение роговицы («старческая дуга»);
избыточный вес;
тахикардия, аритмии;
изменение артериального давления (гипо– или гипертензия);
признаки стенозирующего поражения магистральных артерий;
признаки хронической сердечной недостаточности.
Аускультация сердца:
систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации);
выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации;
тахикардия, аритмии.
Лабораторные исследования:
гиперхолестеринемия;
дислипидемии;
анемия;
нарушение толерантности к глюкозе;
гипергликемия.
NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С-реактивный белок.
Электрокардиография в покое:
а) ЭКГ вне приступа
Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков.
Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии.
б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии
Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.
NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа.
Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии:
дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.);
оценка размеров сердца;
оценка локальной и глобальной сократимости миокарда;
изучение диастолической функции миокарда;
неинвазивная оценка давления в легочной артерии;
выявление тромбоза полостей сердца.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца.
ЭКГ с нагрузкой:
проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная.
а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ-изменения;
б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ-изменений.
в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ-изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов.
Примечание
Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета-блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов.
Нагрузочные визуализирующие исследования :
стресс-эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке.
Чреспищеводная предсердная электростимуляция :
оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ, критерии преходящей ишемии миокарда:
медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты;
медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше;
эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты.
Внутрисердечное исследование:
катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии;
левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза;
коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):
выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.
Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:
стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.
Группы заболеваний, от которых следует в первую очередь отличать стенокардию в атипичных и сомнительных ситуациях:
сердечно-сосудистые заболевания
расслаивающая аневризма аорты; перикардит; гипертрофическая кардиомиопатия; стеноз устья аорты; тромбоэмболия легочной артерии; нейроциркуляторная дистония;
легочные заболевания и состояния
плеврит; пневмоторакс; пневмония; рак легкого; гипервентиляция;
желудочно-кишечные и билиарные заболевания
спазм пищевода; эзофагит; рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; холецистит; панкреатит;
заболевания грудной клетки и позвоночника
остеохондроз грудного (реже шейного) отдела позвоночника; травмы ребер, грудины, позвоночника;
грудино-ключичный артрит;
межреберная невралгия;
инфекционные заболевания
опоясывающий лишай (до стадии высыпания);
психогенные заболевания и состояния
депрессия;
соматогенный невроз;
панические расстройства;
фобии;
психогенная кардиалгия.
Особенности стенокардии напряжения у отдельных групп пациентов:
стенокардия напряжения у молодых
у молодых пациентов чаще всего отмечается симптоматическая стенокардия, не связанная с атеросклерозом, а также стенокардия вследствие врожденных аномалий коронарных сосудов. Наиболее частые причины симптоматической стенокардии у молодых:
аортальные пороки сердца;
гипертрофическая кардиомиопатия;
дилатационная кардиомиопатия;
анемия;
синдром чрезмерного физического напряжения (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).
При наличии у молодых людей симптомов стенокардии рекомендуется выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и др.);
стенокардия напряжения у пожилых
нарушение памяти, трудности в общении, препятствующие сбору анамнеза;
трудности в проведении нагрузочных проб;
более частая безболевая ишемия миокарда;
более частая атипичная стенокардия;
более частые эквиваленты стенокардии (одышка);
сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС (особенно атеросклеротическое поражение аортального клапана);
атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;
частое поражение ствола левой коронарной артерии;
систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;
стенокардия напряжения у женщин
повышенная распространенность коронарного спазма и кардиального синдрома Х;
высокая частота ложноположительных результатов и низкая частота ложноотрицательных результатов проб с физической нагрузкой (это означает, что отсутствие признаков ишемии при проведении нагрузочных проб с высокой степенью вероятности позволяет исключить диагноз ИБС, а их наличие не является достаточным основанием для диагноза);
диагностический метод выбора для диагностики ИБС у женщин – визуальные нагрузочные исследования, особенно стресс-эхокардиография (при проведении сцинтиграфии могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов из-за наличия артефактов молочных желез);
корреляция между выраженными симптомами и выраженными стенозами коронарных артерий меньше, чем у мужчин;
ИБС чаще манифестирует симптомами стабильной стенокардии;
ИБС чаще сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью;
госпитальная летальность в связи с инфарктом миокарда выше, чем у мужчин.
Особенности стенокардии напряжения на фоне заболеваний:
особенности стенокардии напряжения на фоне гипертонической болезни
артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития атеросклероза;
при неконтролируемой артериальной гипертензии рекомендуется воздержаться от проведения нагрузочных проб;
интерпретацию результатов нагрузочных проб необходимо проводить с учетом наличия гипертрофии левого желудочка;
особенности стенокардии напряжения на фоне сахарного диабета
сахарный диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС;
осложнения ИБС – основные причины смерти пациентов с сахарным диабетом;
характерно бессимптомное течение (безболевая ишемия миокарда), в связи с чем при обследовании пациентов с сахарным диабетом необходимо применять скрининговые тесты;
ИБС на фоне сахарного диабета прогрессирует быстрее и скорее развивается хроническая сердечная недостаточность;
чаще диагностируется диффузное поражение коронарных артерий (дистального коронарного русла);
характерна субклиническая дисфункция желудочков сердца, выявляемая визуализирующими методами исследования;
кардиальный синдром Х
диагностируется методом исключения: в первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий, затем – вазоспастическую стенокардию, а также проводят дифференциальную диагностику на предмет выявления заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в грудной клетке (см. выше). Причины кардиального синдрома Х неизвестны, однако предполагают ведущую роль в развитии этого вида стенокардии эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, изменения ультраструктуры миокарда и коронарного русла, снижение коронарного резерва.
Диагноз ставится по следующим критериям:
типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое);
положительные результаты проб с физической нагрузкой;
отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий). |
| Категорія: Кардіологія в щоденній практиці | Додав: koljan
|
| Переглядів: 539 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
