Статистика
Онлайн всього: 3 Гостей: 3 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
АСЦИТ, «РЕФРАКТЕРНЫЙ К ЛЕЧЕНИЮ»
|
| 05.11.2014, 18:41 |
| Термины «рефрактерный к лечению асцит» или «резистентный к диуретикам асцит» применяются тогда, когда, несмотря на терапию, проводимую по всем правилам, масса тела не снижается или когда после первоначального хорошего диуретического эффекта дальнейшего уменьшения асцита не происходит.
Истинный резистентный к терапии асцит встречается редко, составляя лишь 5% всех случаев асцита! Значительно чаще бывает мнимая рефрак-терность к лечению. В подобных ситуациях необходимы целенаправленный поиск причин и их последующее устранение. Если причины устраняются, то можно предпринять повторную попытку назначения диуретиков. Если диуретическая терапия, проводимая как минимум в течение 4 нед, оказывается неэффективной и исключаются все причины, способные вызвать мнимую рефрактерность к лечению (табл. 128), можно говорить о действительно рефрактерном асците.
Таблица 128
Причины возникновения асцита, рефрактерного к лечению
Слишком большое поступление натрия (с пишей, лекарственными препаратами)
Отсутствие ограничения приема жидкости при гипонатриемии
Нарушение функции почек
Быть осторожным при применении индометацина, аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, метоклопрамида
Происхождение асцита не связано с заболеваниями печени (злокачественный асцит, воспалительный асцит)
При этом можно принципиально обсуждать применение парацентеза, имплантацию TIPS, трансплантацию печени.
В течение нескольких столетий парацентез оставался единственной возможностью лечения асцита у больных с циррозом печени. Попутно заметим, что Бетховен перенес множество таких манипуляций (с известной долей уверенности можно утверждать, что среди них был и эпизод, связанный с бактериальным перитонитом!). Однако после введения в клиническую практику современных эффективных диуретиков этот метод стали применять все реже и реже. Кроме того, серьезную опасность представляют возможные последствия данного вмешательства: почечная недостаточность, электролитные нарушения, печеночная энцефалопатия.
В настоящее время парацентез переживает эпоху возрождения. В последние 5 лет были опубликованы 3 контролируемых исследования его эффективности. В первом исследовании у 117 больных сравнивалась терапевтическая эффективность парацентеза (в сочетании с внутривенным введением альбумина) с эффективностью обычной диуретической терапии. Удаляли 4—6 л асцитической жидкости в день, после чего внутривенно вливали 40 г альбумина. Больные контрольной группы получали ежедневно 40—240 мг фуросемида и 100—400 мг спиронолактона.
С помощью парацентеза асцит удалось ликвидировать у 96,5% больных, с помощью обычной диуретической терапии — лишь у 72,7%. Такие побочные явления, как гипонатриемия, нарушение функции почек и пор-тосистемная энцефалопатия, наблюдались у больных, у которых проводили парацентез, существенно реже, чем у получавших диуретическую терапию. Второе контролируемое исследование подтвердило эти данные. Третье рандомизированное исследование, проведенное в Испании, касалось вопроса о заместительном применении альбумина при парацентезе. Результаты этого исследования показывают (табл. 129), что введение альбумина имеет решающее значение для предупреждения гипонатриемии и осложнений со стороны почек. Другое исследование свидетельствует о том же. У 13 больных циррозом печени с напряженным асцитом удаляли 8 л асцитической жидкости без заместительного восполнения объема. В этом исследовании также наблюдались изменения активности ренина, снижение концентрации натрия в сыворотке и нарушение функции почек. Недавно рассматривался вопрос о том, может ли применение доступных по цене плаз-мозамещающих растворов заменить заместительную терапию дорогостоящими альбуминами. У 32 больных циррозом печени удаляли 8—9 л асцитической жидкости, 16 больным внутривенно вливали 20% раствор альбумина (из расчета 25 мл на 1 л удаленной асцитической жидкости), 15 пациентов получали синтетический плазмозамещающий 5% раствор гемакцела (Haemaccel) в дозе 125 мл на 1 л удаленной асцитической жидкости. В соответствии с периодом полураспада декстран 70 столь же эффективен, как и синтетический плазмозамещающий раствор типа гемакцела. Значение периода полураспада этих заместительных препаратов заключается в том, что снижение эффективного внутрисосудистого объема происходит после парацентеза, так что лекарственные препараты с коротким периодом полураспада, например, декстран 40 (период полураспада — 9 ч) в отличие от гемакцела (период полураспада 16 ч), декстрана 70 (24 ч) или альбумина (21 день) в указанной ситуации применяться не могут.
Обобщая имеющиеся данные, можно заключить, что парацентез с последующим вливанием плазмозамещающего раствора или человеческого альбумина представляет собой эффективный метод лечения асцита, рефрактерного к другой терапии.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 524 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
