Статистика
Онлайн всього: 4 Гостей: 4 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Алкогольный гепатит
|
| 05.11.2014, 18:26 |
| Спектр клинических проявлений алкогольного гепатита может быть очень широким — от легких безжелтушных форм гепатита с гепатомегали-ей до гепатита с фульминантным течением и печеночной недостаточностью, заканчивающейся печеночной комой и смертью.
Клиническая картина может быть очень разнообразной и включает в себя анорексию, тошноту, рвоту, похудание. Возможны и симптомы тяжелого течения заболевания — энцефалопатия, почечная недостаточность и кишечное кровотечение.
При объективном физикальном обследовании больных обнаруживаются гепатомегалия (в 80—100% случаев), желтуха (по меньшей мере, у 50% пациентов), спленомегалия (примерно у 15% пациентов) и асцит ( в 30—60% случаев). С различной частотой могут быть представлены все признаки хронического диффузного поражения печени («сосудистые звездочки», паль-марная эритема, контрактура Дюпюитрена и др.). Часто встречается лихорадка. Ее возможное сочетание с болями в правом подреберье, желтухой, а иногда и со значительным повышением уровня лейкоцитов в крови приводит к ошибочному диагнозу холангита или абсцесса печени.
Как уже говорилось выше (см. главу «Острый гепатит А»), вирусный гепатит А также часто протекает с желтухой и лихорадкой, поэтому клинические проявления алкогольного гепатита иногда неправильно интерпретируются как симптомы острого вирусного гепатита. Большое дифференциально-диагностическое значение в таких ситуациях имеют анамнез пациентов, обнаружение «сосудистых звездочек» и других кожных «печеночных знаков» (при обычной алкогольной жировой инфильтрации или вирусном гепатите они встречаются лишь в исключительных случаях), а также значительное увеличение печени, иногда достигающей малого таза.
Данные лабораторных исследований неспецифичны. У 70—80% больных отмечается повышение активности ГПТ в сыворотке. Однако уровень ГПТ редко превышает 300 Е/л. Напротив, показатели активности ГОТ повышаются в минимальной степени или остаются нормальными. Соотношение ГПТ: ГОТ, как правило, больше 1, а часто и больше 2. Необходимо, однако, иметь в виду, что, вопреки распространенному мнению, соотношение показателей активности этих ферментов не указывает прямо на алкогольный гепатит.
Кроме того, наблюдается значительное увеличение содержания IgA в сыворотке. Обращает на себя внимание лейкоцитоз. В тяжелых случаях наблюдаются лейкемоидные реакции с повышением числа лейкоцитов до 80 000—10 0000 в 1 мм3. У 2/3 больных повышен уровен билирубина, а также активность щелочной фосфатазы.
Диагноз алкогольного гепатита можно предположить на основании клинических данных. Он должен быть подтвержден результатами гистологического исследования.
Течение и прогноз алкогольного гепатита зависят от тяжести нарушений функции печени и выраженности гистологических изменений. Клиническими показателями плохого прогноза служат энцефалопатия, асцит и почечная недостаточность.
В табл. 103 и 104 приводятся критерии ближайшего и отдаленного прогноза при остром алкогольном гепатите. Если показатели пробы Квика снижаются в такой степени, что делают невозможной биопсию печени, то вероятность летального исхода возрастает до 40%.
Клиническое течение алкогольного гепатита представлено на рис. 73.
Какие параметры определяют отдаленный прогноз (через 4-10 лет)?
Известно, что отдаленный прогноз при алкогольном гепатите в решающей мере зависит от компенсаторных возможностей печени, а также от того, продолжает ли больной употреблять алкоголь.
Меньше известен тот факт, что и сопутствующие заболевания (например, вирусный гепатит) могут существенно влиять на отдаленный прогноз. Недавно опубликованные результаты исследования, проведенного в Госпитале по делам ветеранов, показали, отсутствие достоверной корреляции
Таблица 103
Отдаленный прогноз при остром алкогольном гепатите
- Выраженные гистологические изменения при первой биопсии
Наличие или отсутствие цирроза
Употребление алкоголя продолжается или прекращено
- Наличие вирусной суперинфекции (ВГВ, ВГС)
между обнаружением маркеров ВГВ, степенью тяжести заболевания печени и его прогнозом. В то же время 27,1% больных, госпитализированных по поводу алкогольной гепатопатии, оказались анти-ВГС-положительны-ми (при применении теста ELISA 1-го поколения). Недостаточно высокая специфичность этих результатов стала очевидной при проведении подтверждающего теста (RIBA): лишь 21% анти-ВГС-(ЕЫ8А)-положительных результатов были подтверждены данными теста RIBA.
В отличие от симультанной инфекции ВГС, которая не влияет на прогноз стеатогепатита, подтвержденная инфекция ВГС ведет к существенному ухудшению функции печени (что заметно по повышению уровня билирубина и снижению показателей пробы Квика), нарастанию выраженности гистологических изменений и ухудшению прогноза. Так, 4-летняя выживаемость больных с отрицательными вирусными маркерами составила 49%. Выживаемость анти-ИВя-положительных или анти-НВе-положительных пациентов уменьшалась до 33% (различия недостоверны). Если больной был анти-ВГС-положительным, то выживаемость снижалась до 24%, достоверно отличаясь от таковой у пациентов с алкогольным стеатогепатитом и отрицательными вирусными маркерами.
Обобщая эти данные, можно заключить, что у больных алкогольным гепатитом в настоящее время целесообразно в дополнение к обычных лабораторным исследованиям определять маркеры ВГВ и ВГС (в последнем случае желательно с помощью теста RIBA 2-го поколения).
При лечении алкогольного гепатита необходимо учитывать тяжесть. Легкие и среднетяжелые формы заболевания часто подвергаются обратному развитию уже при одном только воздержании больных от употребления алкоголя. Однако тяжелые формы сопровождаются высокой летальностью, особенно при одновременных признаках цирроза печени и/или вирусной инфекции.
При компенсированном и декомпенсированном алкогольном гепатите показано абсолютное воздержание от алкоголя.
При соблюдении правил этой «базисной терапии» встает вопрос о применении других методов лечения. К ним относится назначение глюкокортикоидов, андрогенных стероидов, пропилтиоурацила, колхицина, инсулина и глюкагона, а также усиленного питания.
Инсулин и глюкагон
Оба гормона повышают регенераторную активность печеночных клеток. В начале 80-х годов в исследовании, проведенном у 50 больных, отмечено улучшение ближайшего прогноза при их применении. В 1987 г. в венгерском многоцентровом исследовании у больных, получавших эти гормональные препараты, летальность снизилась с 42 до 15%. В начале 90-х годов вновь стали изучать вопрос, влияет ли терапия инсулином (30 ЕД/сут) и глюкаго-ном (3 мг) в течение 3 нед на показатели летальности (в течение 1 мес) у больных гистологически подтвержденным тяжелым алкогольным гепатитом.
Полученные данные (умерло 27% пациентов основной и 14% больных контрольной группы) статистически достоверно не различались между собой. Эти результаты позволили сделать вывод, что инсулин и глюкагон у больных гистологически подтвержденным тяжелым алкогольным гепатитом, у которых одновременно отмечаются такие признаки (один или несколько), как энцефалопатия, падение показателей пробы Квика ниже 50% и повышение уровня билирубина выше 6 мг/дл, не повышают выживаемость.
Глюкокортикоиды
Множество исследований было посвящено эффективности кортикосте-роидных препаратов при алкогольном гепатите. В 3 из 11 работ сообщалось о целесообразности проведения глюкокортикоидной терапии у больных тяжелым алкогольным гепатитом.
Результаты контролируемых рандомизированных клинических исследований у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом и спонтанной печеночной энцефалопатией обобщены в табл. 105.
В качестве примера следует указать на исследование, проведенное в 1989 г у 66 пациентов. Эти больные получали либо 32 мг преднизолона, либо плацебо. В течение первых 28 дней после рандомизации умерло 35% пациентов, принимавших плацебо, и 6% больных, получавших кортикос-тероидную терапию. У меньшего числа пациентов, одновременно имевших признаки энцефалопатии, отмечались еще более благоприятные результаты лечения кортизоном: в основной группе смертность составила 47%, в группе пациентов, получавших плацебо, — 7%.
Столь же хорошими оказались результаты французского исследования, проведенного у 61 больного с гистологически подтвержденным алкогольным гепатитом и печеночной энцефалопатией. Применение преднизолона в дозе 40 мг в течение 28 дней приводило к достоверному снижению летальности, составившей у больных, получавших плацебо, 55%, а у пациентов, получавших глкжокортикоидную терапию, — 12%.
Прогноз удается улучшить в первую очередь у больных с признаками энцефалопатии. При наблюдении в течение 180 дней отмечено сохранение
Таблица 105
Эффективность кортикостероидной терапии у больных с тяжелым алкогольным гепатитом и спонтанной печеночной энцефалопатией по данным рандомизированных
и контролируемых клинических исследований
первоначального положительного эффекта кортикостероидной терапии. В такой ситуации целесообразно рекомендовать глюкокортикоидную терапию сравнительно небольшой группе больных с подтвержденным алкогольным гепатитом, а именно пациентам с тяжелым течением заболевания и сопутствующей печеночной энцефалопатией без желудочно-кишечных кровотечений.
Усиленное питание
Значительная часть больных алкогольным гепатитом и все пациенты с тяжелым течением заболевания имеют недостаточное питание. Это не должно особенно удивлять, если учесть особенности пищевого рациона таких больных. Выраженность недостаточного питания коррелирует с летальностью и тяжестью заболевания печени.
Нормальный азотистый баланс достигается при содержании в суточном рационе более 50 г белка. Большинство пациентов с алкогольным гепатитом потребляют существенно меньшее количество белка. Больным с подтвержденным диагнозом алкогольного гепатита усиленное питание впервые назначили в 1980 г. 35 пациентов получали ежедневно пищевой рацион, содержавший 100 г белка и 3000 ккал. Кроме того, 17 больных получали аминокислоты в возрастающей концентрации. В контрольной группе умерло 22% больных; у леченых больных, летальных исходов не было.
В проспективном исследовании в 1992 г. 16 пациентов получали энте-ральную поддерживающую терапию белками. Пищевой рацион содержал в 2 раза больше белка и калорий по сравнению с больными контрольной группы.
При таком лечении выраженность печеночной энцефалопатии уменьшалась быстрее, чем в контрольной группе. Уровень билирубина быстро снижался. Через 14 дней летальность в контрольной группе больных, получавших плацебо, составляла 13%; в основной группе летальных исходов не было. Через 1 нед после окончания 4-недельного курса лечения летальность составляла, соответственно, 27 и 13%. Через 9 нед показатели летальности оказались идентичными в обеих группах. Побочных эффектов не наблюдалось. Представляется оправданным одновременное применение лактулезы с целью предупреждения или лечения энцефалопатии.
В большинстве исследований питания больных циррозом печени подчеркивалась целесообразность назначения повышенной энергетической ценности, диеты, богатой белками. Предполагалось, что таким образом повышаются защитные возможности организма и уменьшается опасность сепсиса.
В большей части работ отмечались улучшение функций печени и уменьшение явлений энцефалопатии у больных с циррозами печени на фоне усиленного питания. В качестве объяснений этого улучшения обсуждались стимуляция ферментов, уменьшение катаболизма и в результате снижение поступления потенциально токсичных веществ с периферии, связанные с улучшением иммунных процессов.
Наши исследования показали, что как кортикостероидные препараты, так и постепенное увеличение потребления белка с пищей может приводить к повышению активности ключевых ферментов синтеза мочевины. Таким образом, даже при далеко зашедшем поражении печени с помощью указанных мероприятий удается если не нормализовать, то во всяком случае существенно улучшить специфическую обезвреживающую функцию печени.
Дополнительная терапия с использованием анаболических стероидов, пропилтиоурацила и колхицина еще не нашла широкого применения в клинической практике.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 560 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
