Статистика
Онлайн всього: 5 Гостей: 5 Користувачів: 0
|
 |
Матеріали для курсової |
Естественное течение хронического гепатита С
|
| 05.11.2014, 11:24 |
| Естественное течение хронического гепатита С у отдельных больных может быть различным. Возможность самопроизвольной элиминации ВГС при естественном течении заболевания остается спорной. По данным японских авторов, частота спонтанной элиминации ВГС составляет только 0,4% в год.
В настоящее время можно считать установленным, что хронический гепатит С способен проходить все гистологические стадии с исходом в ГЦК. При выраженном колебании уровня трансамина с длительными (на протяжении месяцев) периодами их нормальной активности естественное течение заболевания до сих пор не получило полной оценки. Если в одних ретроспективных наблюдениях не выявлено повышенной смертности больных посттрансфузионным гепатитом С на протяжении 18 лет с момента начала заболевания по сравнению с контрольной группой людей, не страдавших гепатитом, то другие работы показали, что более чем через 10 лет с момента начала заболевания хронический гепатит С принимает клинически манифестное течение, способное привести к циррозу печени и в конечном итоге к ГЦК. Правда, подобные исходы наблюдаются у небольшого числа больных (10—20% всех пациентов) и после длительного латентного периода (20—30 лет).
До сих пор неясно, какая группа пациентов в конце концов оказывается в этой опасной ситуации. Таким образом, перед врачом встает трудная задача оценки прогностических факторов, которые могли бы помочь ему своевременно распознать тяжелое течение и быстро назначить соответствующее лечение. Однако многие больные неопасным, субъективно не ощущаемым «трансаминитом» нуждаются лишь в динамическом наблюдении.
Получены данные, согласно которым в указанных случаях следует принимать во внимание путь инфицирования, возраст больных к моменту инфицирования (см. табл. 26), длительность заболевания, возможно, степень виремии и, по крайней мере по результатам отдельных исследований, генотип вируса (табл. 60). Кроме того, необходимо учитывать такие кофакторы, как, например, алкоголь, никотин и дополнительные вирусные инфекции (табл. 61). Касаясь сочетанных вирусных инфекций, следует прежде всего указать на то, что одновременная инфекция ВГВ способна ухудшить гистологическую картину печени (рис. 41), тогда как вирус гепатита G (ВГС) (если он вообще играет какую-то роль как «вирус гепатита») не влияет на гистологическую картину и течение вирусного гепатита С (табл. 62).
Как уже говорилось выше, выявленные при первоначальном исследовании гистологические изменения имеют большое значение при оценке дальнейшего течения заболевания. Это подтверждается данными, представленными на рис. 42—44.
У больных хроническим гепатитом С, имеющих гистологически незначительную активность заболевания (раньше обозначавшуюся как хронический персистирующий гепатит), гистологическая картина на протяжении последующих 11 ± 9 лет остается неизменной в 50% случаев (см рис. 42). У 44% пациентов с умеренно активным хроническим гепатитом при первой
Примечание При оценке влияния того или иного генотипа на динамику гистологической картины необходимо иметь в виду, что больные с генотипом 1, как правило, более старшего возраста, чем пациенты, инфицированные генотипами вируса, отличными от генотипа lb (по М Kobayasshi et al - Hepatology - 1996 - Vol 23 - P 695-699)
Таблица 61
Естественное течение инфекции ВГС. Прогрессированне фиброза печени. Влияние таких факторов, как пол, употребление алкоголя, возраст к моменту инфицирования
(по Th.Poynard et al. - Lancet - 1997 - P. 349-825)
Таблица 62
Клинические и гистологические особенности у ВГС-РНК-положительных и BrG-PHK-отрнцательных больных хроническим вирусным гепатитом С (по E.Tanaka et al. - Ann. intern Med. - 1996. - Vol. 125 - P. 740)
ВГС-РНК-положительные ВГС-РНК-отрицательные больные больные
Переливания крови (%) 33,3% 33,9%
ГПТ (ЕД/л) 131+68 121+80
Степень активности (%)
Минимальная 14 7
Незначительная 33 46
Умеренная 52 42
Выраженная 0 5
Стадия (%)
Минимальная 24 15
Незначительная 38 39
Умеренная 24 36
Цирроз 14 10
Рис. 41. Влияние сочетанной инфекции ВГВ и ВГС на гистологическую картину печени. Сравнение выраженности гистопатологических изменений. Обратите внимание на большую из-мененность гистологических параметров у больных с сочетанной инфекцией (по M.D.Weltman et al. - J.Niv.Hep. - 1995. - Vol. 2 - P. 39)
Рис. 42. Последующая динамика гистологической картины при незначительной активности хронического гепатита С (ХПГ) по данным 1-й биопсии. Временной интервал между 1-й и 2-й биопсиями 11 ± 9 лет. Гистологическое улучшение отсутствует (по M.Takahashi et al. — AmJ.Gastroenterol. — 1993 — Vol. 88 — P. 1612)
Рис. 43. Последующая динамика гистологической картины при хроническом гепатите С умеренной активности по данным 1-й биопсии. Временной интервал между 1-й и 2-й биопсиями 9 ± 6 лет. Гистологическое улучшение в 6% случаев (по M.Takahashi et al. — Am. J. Gastroenterol. - 1993 Vol. 88. - P. 1612)
биопсии в последующем (в среднем через 9 ± 6 лет) была обнаружена выраженная активность хронического гепатита, а у 19% сформировался цирроз печени (см. рис. 43). Если результаты первой биопсии свидетельствовали о выраженной активности гепатита С, то по истечении определенного времени (в среднем 7 ± 4 года) у 71% пациентов развивалась полная картина
Рис. 44. Последующая динамика гистологической картины при хроническом гепатите С выраженной активности поданным 1-й биопсии. Временной интервал между 1-й и 2-й биопсией 7 ± 4 года. Гистологическое улучшение отсутствует (по M.Takahashi et al. Am. J. Gastroenterol. - 1993. - Vol. 88 - P. 1612)
цирроза печени (см. рис. 44). Таким образом, результаты первого гистологического исследования хорошо отражают прогноз последующего течения заболевания.
Проведены ли какие-нибудь проспективные исследования особенностей индивидуального естественного течения инфекции ВГС?
Можно назвать в общей сложности 5 опубликованных европейских и американских исследований, в которых на протяжении 8—14 лет прослеживалось течение посттрансфузионного гепатита ни-А ни-В после его острого начала. За этот период гистологически подтвержденный цирроз печени был выявлен у 8—24%, ГЦК — у 0,7—1,3% больных.
Частота смертельных исходов, обусловленных поражением печени, колебалась в пределах от 1,6 до 6%.
Несмотря на ограниченную продолжительность динамического наблюдения, можно сделать вывод о том, что у больных острым посттрансфузионным гепатитом С (до того полностью здоровых) на протяжении последующих 8—14 лет отмечается сравнительно невысокая летальность.
Как протекает заболевание, если к моменту его выявления уже отмечается картина хронического поражения печени?
Нам известны 4 исследования, в которых прослеживалось течение хронической инфекции ВГС на протяжении 4—10 лет. На рис. 45 показано, что из 131 больного (биопсия печени проводилась у 101 пациента) через 22 года после инфицирования в результате переливания крови при гистологическом исследовании выявлялся хронический гепатит различной активности. У 51% пациентов определялась уже картина цирроза, а в 5,1% случаев была диагностирована ГЦК. При последующем наблюдении (в среднем в течение 3,9 года) умерло 20 больных (из них 11 пациентов от ГЦК, 8 — от осложнений цирроза печени, 1 пациент — от пневмонии).
Таким образом, можно прийти к заключению, что у больных (по крайней мере, перенесших острый посттрансфузионный гепатит) имеется угроза развития хронического гепатита (в среднем через 13 лет), хронического активного гепатита (через 18 лет), цирроза печени (через 21 год) и ГЦК
(через 28 лет). Это подтверждает то, что у части больных с уже имеющимся хроническим гепатитом С он имеет прогрессирующее течение. Правда, необходимо заметить, что в приводившиеся выше исследования не включались больные с субклиническим (бессимптомным) течением заболевания. В связи с этим отдаленный прогноз, для пациентов у которых заболевание редко манифестирует клиническими симптомами и обычно протекает достаточно мягко, остается неизвестным.
|
| Категорія: Гепатит і наслідки гепатиту | Додав: koljan
|
| Переглядів: 468 | Завантажень: 0
|
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі. [ Реєстрація | Вхід ] |
|
|
